本案例来访者主动咨询，主诉是情绪低落无动力，轻生意念；自责自罪、抑郁、焦虑情绪明显。精神科诊断为双相II型，抑郁发作中；咨询师基于动力学人格评估，从自我心理学，客体关系，自体心理学以及心智化理论等角度来理解来访者。咨询主要运用心理动力学理论，在理解来访者的基础上，建立共情但有边界的关系，促进心智化；运用自由联想和移情诠释等技术增加来访者的觉察与反思，并且稳定地陪伴来访者，促进共生、分离-个体化完成。目前来访者能够更好地理解过去是怎样绑架当下的感受，能够更有边界地维系关系，并且能够更好地理解并接纳自己。
背景
1.1个案基本情况来访者小九，女，19岁，高校在校学生，咨询进行了22次。主诉无意义感，情绪低落，无明显应激源，活动减少，注意力不集中，高一、有轻躁狂历史。精神科诊断双相II型。有自杀风险(没有具体计划，两次澄清了关于自杀的话题中，来访者表示不能打扰别人，不能太难看，太疼。自己有自杀念头其实是不想面对生活)。新生普查回访面谈，但是觉得自己能够处理，这学期开学曾经和以前的朋友聊过，朋友建议来咨询室，当时觉得再等一等。后来觉得自己一直状态不好前来咨询。来访者有资源(父母、朋友等)，但在抑郁情绪中来访者似乎无法从中感受到支持，更多的压和退缩。来访者会谈到很多“应该”，有很多自责，并且评价自己是一个“逃避”的人，有很多冲突是关于“我不想/我做不到—我应该做”。来访者自述总是会在一个循环里，时好时坏。好的时候回头看会知道自己终将走出来，但是不好的时候会真的觉得自己走不出来了。每次开启循环都和新环境的适应有关，和是否有人与自己一起面对有关。来访者除了自责自我评价低，更多的时候表达了一种战战兢兢的情绪，好像恐惧害怕，无助无望——当无人与自己一同面对的时候困境的时候。自述像一只刚刚破壳的小鸟、灰扑扑的、战战兢兢的、很脆弱，没办法应对这个世界。来访者对于脱离正轨十分的抗拒恐慌，甚至会因此而绝望。正轨来访者表示是正确的生活轨迹，一些积极阳光的人过的生活。父母是教师和职工，小时候父母工作忙，白天由爷爷奶奶照顾，小学之前和父母和爷爷奶奶在乡下生活，小学之后和爷爷一起由父母带往城镇，由爷爷接送上下学。1.2重要的诱因1.2.1无明显应激源升学带来了新的环境。来访者人际敏感。常常因为看到“真实”而感到无意义，被背叛。1.2.2关系谈到高中时候抑郁情绪，说是因为不喜欢老师表里不一，忽视自己，换座位后和同学交流少了，从同学那里知道好朋友说自己坏话，感到被背叛。很孤独，很压抑，很灰暗。甚至那些人伙同一起与自己对立感觉很不好。新学期和室友不是一个专业，和其他人也不亲密，感到孤独。1.2.适应谈到不喜欢现在的专业,不喜欢老师,和同学之间感觉不到亲密感。面对新环境,别人却能很快适应，并有亲密的小伙伴,自己不行,这让自己感觉格格不入。1.重要的客体1..1父亲父亲是教师，比较威严，常常鼓励来访者要积极努力。来访者对于父亲既认同，但是也感到压力和愤怒，来访者一度觉得父亲是不可能理解自己处于抑郁当中的痛苦和状态的。父亲在来访者的成长中也很有支持性。来访者母亲发病期间，父亲作为来访者的支撑，一方面安抚，但是也提供了一种态度和价值取向并被来访者内摄——要理解和体谅母亲，母亲不生病的时候是很爱你的。但是母亲生病状态带来的羞耻感、来访者的愤怒、委屈、对于正常生活的向往与这种内摄的态度之间的拉扯，也是来访者很大的内耗来源。1..2母亲母亲非常感性，柔弱，情绪稳定性不好。来访者母亲曾有过牵连观念，据说未经治疗和诊断，发病期间很容易与人口角。来访者此时会感到无助，无力，愤怒，委屈，但是也会羞愧。来访者既感受到母亲的爱意，但是因此很多复杂的情绪难以表达。来访者曾经和母亲说过自己的状态不好，然后母亲抱着自己哭了，来访者非常自责，觉得自己让母亲失望了，母亲很心酸。更加不愿意母亲知道自己的现状。1..爷爷自小与爷爷奶奶一起长大，但是来访者对于奶奶的叙述很少，对于爷爷的描述很多。爷爷抑郁症并最终自杀身亡，来访者叙述爷爷总是不说话，躺在摇椅上。来访者对于爷爷的情感很复杂，既有强烈的认同，甚至理想化的部分，也有愤怒、埋怨的部分。爷爷在小九眼中，是一个干大事的人，在自己的职位上做出了很多贡献，也努力想要做一些有意义的事情，是很伟岸的形象。甚至不值得做类似接送自己上下学，或者出现在一群不理解他的人的闲谈当中。但是由于爷爷受人欺骗，导致家中负债，自己被同龄人孤立、欺凌，小九也会埋怨爷爷，但又因此而愧疚。爷爷的死，小九并未亲眼见证，但是在描述爷爷死前的心情时，犹如亲历:爷爷抱着很失望的心情选择自杀，但是在最后时刻也是后悔的，但是已经来不及了，最终在绝望和恐惧中死去。来访者表示脑海中有一幅连贯的画面，自己像一个旁观者，但是对于这种心情又感同身受。1.4重要的个人生活事件父母忙碌无暇照顾，白天送到爷爷奶奶家，来访者经历着一个和不同的养育者的分离与适应；来访者从小和爷爷奶奶一起长大，爷爷甚至一度负责接送自己上学，来访者对于爷爷有很强烈的情感联结和认同，爷爷甚至是来访者早年理想化客体。但是同时，由于爷爷受骗导致村子里众人利益受损，在幼儿园期间(6岁)曾因为爷爷的事情被同伴欺凌;也见证了“人情冷暖”(对于在爷爷家感受到的热闹到门庭冷落、家具落灰的画面印象深刻)；在一年级时爷爷抑郁症自杀身亡，对此，父母家人开始时不敢相信，后来也讳莫如深，哀伤并没有得到表达。儿时在乡下，小伙伴们分姓一起玩，感觉常常被孤立，有一次兴冲冲去参加婚礼，发现自己不在邀请之列，感到很尴尬。高中时从同学那里知道好朋友说自己坏话，感到被背叛。当时有一小群人对自己是不友好的，带有敌意的鼓励。来访者那段时间陷入低谷，吃不下东西啊，情绪低落。现在回想依然那段时间感到很孤独，很压抑，很灰暗。妈妈自爷爷去世后开始，疑似有牵连观念。总感觉别人在说自己坏话，说是因为自己及没照顾好爷爷，爷爷才死的。妈妈开始常常与人吵架，来访者感到很尴尬，很无助，对母亲也很愤怒。很想要有正常的生活，但是却无能为力。评估与分析
2.1症状描述来访者情绪低落、动力不足、行动减少、自责自罪、食欲下降、体重下降、失眠，持续事件超过半年，并伴有焦虑情绪，近一个月有自杀意念，且高二有过类似症状，持续约一学期(个月左右)未经就医休假后自行好转。，高一有轻躁狂状态，来访者自述变了一个人，很开朗主动，想和大家分享自己的快乐，而且觉得自己可以应对生活、每天很开心，觉得大家都很喜欢自己，对自己很善意(平时来访者比较内向、敏感)。精神科诊断:双相II型——抑郁发作，伴有焦虑状态。2.2个案概念化2.2.1人格发展总体评估来访者人格发展处于冲突还是缺陷水平，是评估工作的首要问题。[1]来访者自体意象与关系似乎紧密相连，是否有人和自己一起面对，对于来访者有决定意义。来访者的人格发展阶段有大量的共生阶段特征、因而分离个体化也相应的未能完成。当然，来访者的超我和本我冲突也很明显，自责自罪的席卷，自我虚弱。当来访者感到自己是有支持的，状态较好时，来访者更多处于冲突状态。而当孤立无援的体验袭来，来访者更多掉入缺陷水平中。这与来访者早年经历的复杂性创伤有关。在咨询工作中要注意根据来访者不同的状态，选择更倾向于支持性还是表达性技术。[2]2.2.2自我心理学人格结构:很强的超我评价系统，冲突明显，“我做不到”似乎是一种妥协形成。因为无法违反超我/父母，所以本我只能以做不到来展现；防御方式:理智化、合理化、攻击转向内、理想化、内摄、投射(神经症性)、认同、否认、解离;同时爷爷的去世并没有得到哀悼，家人都讳莫如深。来访者像是认同了爷爷，但是家人的态度没有直接表达不认同，父母会不断强调要积极向上、乐观开朗;自己也有一部分是怨恨爷爷的，复杂的情绪，就内化成了现在来访者对于自己的攻击。来访者一方面早年对于爷爷的理想化未完成，且坍塌后(爷爷自杀)未得到足够的哀悼，另一方面在当下的生活中，来访者不断的对他人进行理想化，而贬低自己，这使得来访者陷入绝望与恐惧当中。来访者对于他人的理解充满了投射意味，但是咨询师工作中并未感觉到自己认同了敌意的、攻击的客体，来访者人际关系良好，因而投射是神经症水平的。来访者轻躁狂状态下既有生物因素的原因，以及典型的躁狂症防御——否认。来访者自述自己时不时会有自己在做梦，梦醒了就会回到六岁，拔牙的那天;或有不真实感，抑郁状态下发生了解离。2.2.客体关系来访者与周围人都会相处得很好，也有比较好的长期朋友，但是在抑郁情绪中来访者感觉关系中没有亲密感。自己是不能表现得负面的。他人表面上和自己亲密但是内心有可能是有其他想法的。关于“敌对”以及早年的事件对于幼年的她来说是很大的创伤。在早年的客体关系中，似乎分离个体化阶段受阻，来访者承担了太多不该自己承担的部分(爷爷的失败，母亲的发病)。来访者多次比喻自己像刚破壳的小鸟、灰扑扑的、跌跌撞撞、战战兢兢的——似乎是0-1岁时期的安全感和基础信任感未能建立。来访者的人格发展阶段有大量的共生阶段特征、因而分离个体化也相应的未能完成。来访者让咨询师联想到婴儿期孩子那种与父母一体的安全感，将父母/他人理想化能够应对这一切的，那么我也是安全的。这种一体性，在情绪上也是存在的，来访者“自己就像雷达，要弄明白才能生存下去”而弄明白的过程，就是跳到别人的位置体验，而这种体验是带有投射性的。来访者在双相抑郁相时，处于偏执-分裂位，投射防御强烈，与真实世界的连结断裂，完全生活在一种惶恐的世界中;当来访者缓解期可以看到来访者回到抑郁位，带有觉察色彩的冲突状态。2.2.4自体心理学自己是不够好的，好像有无数“应该”，以及自己的行为会引起他人怎样的反应和感受，而自己的感受和需求是被压抑的。来访者的自体虚弱，抑郁状态下自我评价极低，状态转变后自我评价有所回升，但是环境的回应影响很大。对于在“正轨”追求，以及身边是否有人一起面对生活，对于来访者的胜任感、价值感有极大的冲击。来访者的自体意象更像是不清晰的，对于外界的反应很敏感，但这种认可似乎更加体现为是否有人和我统一战线，而不仅仅是对于独立的我这个个体的认可。可能与早年的自体客体需求(理想化)不足，使得来访者自体虚弱，且不断寻求理想化对象，并且惶恐于失去与理想化对象的联结和联盟。来访者对于自己的情绪命名、感受敏锐，但是对于自己不同自体状态整合有困难(解离)，这也许与双亲养育中“有诱惑的深情”有关，[5]甚至于来访表示高一轻躁狂的状态发生也与父母的期待相吻合。尤其父亲一直希望自己能够开朗乐观、人缘好，自己在适应环境之后，就“过头了”。2.2.5心智化存在过度心智化。[]来访者的情感细腻敏锐，但很多时候理解他人，和情景的意义会带有强烈的投射色彩，而这种带有投射色彩的理解，往往倾向于让来访者感到自责愧疚(来访者很难承受又常常被席卷的情绪)。比如当来访者告知母亲，自己状态不太好，母亲抱着自己哭泣，安慰自己只要健康快乐就好，来访者会很自然的把母亲抱着自己流泪理解为母亲是很心酸的、无奈的，却很难感受到关爱、心疼的部分。咨询过程
.11-6次面谈建立关系，基本症状、家庭、早年经历、当下困境等多方面信息收集，评估，概念化以及基于评估后的心理健康教育和就医动员。相应的保密设置的突破，以及相应的突破后来访者的预期、想象、期待的讨论，来访者就医的感受、联想、想象的讨论。对于精神科医生诊断的感受的讨论。.27-9次面谈就医诊断为双相II型后，并遵医嘱服药配合心理咨询。服药后来访者状态稍有好转，感受到来访者阻滞减轻，咨询关系有所进展，开始有更多的空间可以探讨。但是在两周后调整药物后，来访者出现解离症状，不真实感、梦样感，咨询师决定并不贸然打破这样的防御，而是在生活事件以及咨询室内的感受出发，增加觉察，不断增加与自己与现实的连结，并感受到咨询师的接纳，慢慢内化。.10-11次面谈暑假后回访续约，来访者于开学前未经医嘱停药，讨论停药的动机，父母的态度，以及来访者的感受的讨论。澄清具体化来访者当下的状态，动员来访者复诊就医评估是否能够断药、心理健康教育，双相特点的科普，以及基本服药周期的告知。来访者告诉咨询师，新学期自己转专业后与室友同一专业，专业更简单，且有统一战线的小伙伴，感觉虽然有点紧张、烦躁、但是能够行动。.-18次面谈国庆假期过得很愉快，很喜欢和家人随意又亲密的氛围，回学校之前很担心自己是否能适应，但是回来后感觉自己能够应付，因而对于未来似乎有了信心。关于，“正轨”“循环”“被敌对”“被隐瞒”等的澄清、具体化，以及当下与过去创伤的联想穿梭，并且不断厘清来访者在“选择”困境中的冲突(应该——想要)。.-2面谈承接之前的移情修通工作，与此同时在来访者表示自己学习生活应对良好情况下，不断看见来访者发生了什么变化使得困境解除，整合资源与力量。同时将更多的聚焦投在来访者的内在需求、意向、感受上，增加觉察与接纳。来访者表示今年的跨年夜感觉比较愉快，而非感伤。以往总是很多遗憾，很不舍，很难过，还会自责自己没有好好过这一年。来访者感到自己可以表达自己的意愿，自己可以表现脆弱、甚至可以做的不好。觉得哪怕就仅仅于此自己都能感到这一年很值得。在来访者的放假前一周，双方探讨了未来一周不见面来访者的感受，谈论并共情来访者没有咨询师陪伴的惶恐，也看见来访者的可能性，讨论来访者的计划。咨询进入尾声。讨论与反思
4.1移情/反移情第一印象，整洁，微笑，瘦弱，安静。来访者让咨询师很怜惜，咨询师感到她很孤单，很脆弱，但是很努力，就像一颗挣扎破土的种子，很痛苦，很疲倦，但是有生命力。信息充分显示，来访者生活中人缘很好，但是来访自己总是不确定，战战兢兢。这种战战兢兢也在咨询中体现，来访者没有去就医后不太敢来咨询，似乎怕咨询师失望。因为时间关系，调整到晚上，会问“是不是很麻烦你?”咨询师会感受到焦虑感，想要帮助来访者，担心来访者无法应付这一切，这似乎与来访者的焦虑和恐惧是一致的，甚至这种一致性反移情一度未被识别，而被咨询师当成自己的状态不佳处理，咨询师调整自己的工作频率与状态，督导支持下渐渐清晰。4.2重要时刻4.2.1微笑“微笑”的谈论自己的经历，在咨询师的反馈后，来访者流泪，并表示自己也想坦诚，但还是很难放下面具。来访者对于坦诚的渴求(他人)以及相应而来的自责，夹杂着一直以来迎合期待的面具，共同促成了这一幕。来访者初期，因为没有去就医，没来咨询室。来访者很忐忑。来了之后在谈论中面露着不好意思的笑容。在共情的基础上来访者表达了许多关于就医的感受，以及困难，慢慢放松下来。来访者明显的移情活现，这种战战兢兢的态度在生活中其他关系中也存在。OH卡投射：恐惧、面对他人的无力感、生死存亡的时刻、想逃避又不自主的想靠近。——联想到面对他人的恐惧，自己做的不好、别人会失望、自己会因此而被对立、会失去一段关系。过去的经验、挺多这种感觉的、有几次走不出来的、幼儿园、小学、高二。讨论相应感受、联系现在与过去。共情这种体验带来的痛苦。来访者对于自己的敏感多有负性评价，咨询师对这样的态度进行解释性的反馈。4.2.2来访者的诠释来访者自己的移情诠释:来访者在自由联想中多次穿梭于当下感到被敌对、被隐瞒的感受与早年的创伤事件中的感受后，来访者主动进行了移情的诠释。虽然这个诠释是带有理性认知色彩，而非全然的修通，但是来访者因此有了新的视角审视生活，以及更好的现实检验能力。4.2.很欣慰“很欣慰”：来访者多次用这个词来表达对于自己状态的改变的肯定，似乎是站在一个长辈的角度来表达对自己的肯定，来访表示自己其实是希望有人这么肯定自己，这样自己也会觉得自己的一切部分也是可以被肯定的，值得的。同时，来访者也有对于肯定的恐惧，似乎自己会担不起这个肯定，会有压力下一次没有那么好，那么自己就是不值得的被肯定的。这个部分与来访者的理想化失败有关。4.2.4害怕被肯定当咨询师重复来访者的话“很欣慰你的改变”，也是来访者一直想听的鼓励，来访者表示害怕，感到压力，怕自己配不上这样的肯定，之后做不好，就会更加被否定。似乎否定是彻底的，而肯定却蕴含更多的期待。4.小结这个案例中咨询师的反移情从一开始的被来访者吸引(互补性反移情)，到后来的感到焦虑、不安、不相信来访者能够独自面对生活(一致性反移情)，咨询师要既呆在反移情中，又要作为咨询师稳定的存在，建立稳定有边界的关系，并且适度放手，避免来访者被咨询师的不安捆绑，是极其重要的。概念化也是在不停的评估修正中，在理解来访者的基础上，咨询师方能更加敏锐于移情与反移情的存在。督导情况
作为新手咨询师，本案例在第一阶段(1-8次)高频次督导，每周一次，此后为一月一次督导。期间接受团体督导两次。前期督导主要围绕来访者的评估，以及就医问题与相应的心理健康宣教，保密设置的突破的讨论，以及相应的移情与反移情的澄清。值得一提的是本案例是咨询师亲自面谈后主动要求接受的案例，咨询师感到很怜惜来访者，感到来访者是可爱的。来访者有很多“应该”带来的压力的同时，也有很多被动攻击——“我不行”，而在就医问题上，咨询师曾经一度因担心给来访者压力而不敢过于推动。在督导后意识到自己的推动不坚定，也更加清晰反移情是怎样让咨询师和看似弱小雏鸟的来访者达成共谋。第一次团督是在第9次督导主要围绕咨询师的案例报告，现场成员的感受反馈，增加对来访者的理解，完善概念化，并且帮助咨询师清晰接下来的咨询方向，将概念化更好的落实到实操，并给予咨询师更多的支持。就当下而言，咨询师评估来访者具有内摄型抑郁的人格特质，主要属于冲突水平。工作在不断澄清内摄的价值态度的来源，以及来访者的感受想法与态度的厘清。督导使得咨询师不仅仅要聚焦感受想法，也要更多的具体化工作，促进心智化。之后的个人督导一月一次，既是不断修正概念化，不断评估来访者的变化，同时厘清咨询是怎样开展工作的，期间移情与反移情是怎样作用的。期间咨询师一度接受了来访者关于自己无法应对的无助感的投射，并在焦虑的推动下进行了正念的带领以及增加正常化使用的频率。第二次团体督导(18次)主要是基于咨询师概念化的修正后，咨询师申请团体督导，并希望能够确认接下的咨询方案是否可行。此时咨询师看见了来访者冲突与缺陷共存，但是对于来访者的评估与工作是否得宜不确定，督导给了咨询师支持，同时明确接下来的咨询将进入移情修通的部分，不断的穿梭来访者当下的“被敌对”感、孤立无助感，与过去的创伤事件的联系;与此同时，要更多的确立来访者的自我，增进觉察。(本案例公开发表获得来访者知情同意。)本文节选自《心理咨询理论与实践》扫描