翻译:马小红,教授
引言—患者可在多种临床情况下出现暴力行为，临床医生必须做好有效处理激越患者的准备，以降低患者或看护人发生严重伤害的风险。繁忙的急诊科(emergencydepartment,ED)常会出现病情危重、等待时间过长以及秩序混乱，所有这些都会使气氛紧张，加剧患者及其家属的激越情绪。急诊科24小时接诊、容易获取人质，且药物和斗争工具触手可及，这些都使暴力问题更加复杂。
本文将总结急性激越或暴力患者的评估和处理。特定精神疾病以及酒精或其他物质中*的处理参见其他专题。(参见“成人自杀意念和行为”和“谵妄和精神错乱的诊断”和“急诊患者异常行为评估”和“成人药物中*的一般处理方法”和“成人乙醇中*”和“成人精神病的临床表现、鉴别诊断和初步处理”)
流行病学—医疗场所的暴力日益严重[-3]，多达50%的医护人员在其职业生涯中遭受过暴力[4,5]。一项年的研究调查了美国65个地点的多位急诊科医生，报道称过去5年内共发生起身体攻击事件，且每周甚至每日都会出现携带枪支或刀具进入急诊科的事件[6]。另一项对例急诊科住院医生和主治医生的调查发现，过去一年内有78%的医生在工作场所遭受过暴力事件，男女医生间没有差异[7]。在美国，一些小规模调查发现的急诊科医生遭受言语和肢体暴力的发生率与此类似[8,9]。
暴力问题不仅限于美国，也不只发生在急诊科。在土耳其和澳大利亚，对急诊医护人员相关调查中报道的暴力发生率与美国研究报道的相近[0,]。一项年针对精神科住院医生的相关调查发现，73%的住院医生报告遭受过威胁，36%在任职住院医生期间遭受过身体攻击。2/3的精神科医生根本没有或仅少量接受关于处理好斗患者的培训[2]。
4%-8%的患者持械进入急诊精神科[3,4]。美医院的急诊科中，使用金属探测器检查平均每日没收5.4件武器[5]。在4年的时间内，该中心急诊科严重创伤患者中26.7%携带了致命性武器(84%为刀具，6%为枪支)。许多急诊科患者携带武器，这增加了暴力快速升级的风险。不过，很难预测任何特定患者是否携带了武器[6]。
病因及鉴别诊断—尚不十分清楚暴力行为的发病机制，许多因素都可能发挥作用，包括环境、患者的社交史和病史、人际关系、遗传、神经化学和内分泌功能，以及物质滥用[7,8]。
在确保安全的情况下，尽快评估患者有无可导致激越的潜在危险器质性病因很重要(表)。在急诊科，酒精或其他物质中*或戒断是好斗患者中最常见的诊断[9,20]。所有患者都应行快速血清葡萄糖测定(如指尖血糖)、脉搏血氧测定以及全面的生命征监测。(参见下文‘约束后的医学评估’)
明确的精神疾病是暴力行为的危险因素，其中精神分裂症(偏执和非偏执)、人格障碍、躁狂和精神病性抑郁最常导致暴力行为[9,2-23]。患者如果存在精神病性症状，且过去曾因暴力行为被监禁，则可能再次实施暴力行为[]。精神病性症状、谵妄或痴呆都可能导致暴力行为。
便于记忆的FINDME是如下方面的首字母缩写：功能性(functional；即精神性)、感染(infectious)、神经系统(neurologic)、药物(drugs)、代谢(metabolic)、内分泌(endocrine)，医生可据此进行患者谵妄和暴力的系统性病因诊断(表2)。(参见“谵妄和精神错乱的诊断”)
急诊科暴力行为的预防—很大程度上，临床医生在阻止和处理暴力患者时的防护和准备均不足。一项对所医院进行的电话调查显示，约23%的医院急诊科设有24小时的安保，4%的医院急诊科每日部分时间有安保，而63%的医院一日中任何时间都没有给急诊科正式分派的安保[24]。仅2%的医院在高风险时段控制进出急诊科，39%使用了安全密码，46%具有报警按钮，4%有隔离室，36%安装了闭路监视系统，.6%使用金属探测器。急诊科调查不断增加的同时，安保措施也已有所增加[24]。
预防暴力的最好方式是建立一个系统化措施，包括：持续的员工教育、充足的人员配备以及设计完善的硬件设施。
高风险环境—减少高风险地点的暴力行为需使用综合性方法。美国一所暴力行为发生医院报道称，采取如下防范措施后，急诊科没有武器相关的暴力或受伤事件发生[5,25]：
●配备大型安保队伍
●应用金属探测器
●在分诊区安置防弹有机玻璃
●建立按键门禁系统
●监控进入急诊科的人员
●设置牢固屏障，以防汽车冲入急诊科
一般防护措施
●安保人员–训练有素、反应迅速的安保队伍是任何安全保障体系的关键要素。但安保人员需花费大量资金，医院面临财*困难时常会削减或取消该项服务。医院安保人员能否使用枪支依然存在争议。完成充分的武器培训后安保人员可被允许携带枪支。其他杀伤力较小的设备，如电击枪和胡椒喷雾，虽然可作为替代方案，但并非没有危险。(参见“化学恐怖袭击的快速识别及初步医疗处置”，关于‘化学战剂的定义’一节和“化学恐怖袭击的快速识别及初步医疗处置”，关于‘去污染处理’一节)
●警报系统–警报系统常用于急诊科和精神科病房。任何警报系统的目的都是为了获得快速援助。必须尽量减少虚警。通常情况下，使用分级报警系统最好。每个房间的紧急按钮都能激活急诊科的中央蜂鸣器。指定的急诊科人员最先响应，并判断所需反应级别。每个急诊科都应至少配备个直接连接至警察局或安保处的电话，以便及时获取支援。呼叫额外援助时，一些言语暗号(如“阿姆斯特朗医生到9号病房来”)会有帮助[26]。
●限制通路–医院的通路有助于防止暴力发生。这可通过以下方法来实现：限制入口数目、控制入口通道(如安置蜂鸣器激活门)，以及监控入内人员。高风险的急诊科应将入口限制在个或2个，特别是在夜间。在非访视时段，医院除了急诊科以外的所有入口都应该关闭。
●看护人教育–对临床医生、护士和辅助工作人员进行常规简要培训，指导如何预防和处理激越和暴力患者，这样可减少暴力事件发生，并提升工作满意度[27,28]。
患者评估
访谈准备和环境—所有患者在访谈之前都必须解除武装[]。可在患者进入急诊科之前使用金属探测器确定其是否携带武器。让所有患者脱去衣服并穿上病员服的常规操作是一种搜查武器的非对抗方法。搜查时，应以非歧视的方式进行[29]。警告提示应该非常醒目(如“为保障所有患者及医护人员的安全，需对进入急诊科的人员进行武器筛查”)。几乎所有患者和家属都会配合搜查，并会因此觉得更安全[30]。
患者访谈的环境应该是私密但不隔离的[22,26]。一些急诊科设有专门的隔离房间，用于访谈有潜在危险的患者。访谈有潜在攻击性或不稳定的患者时，安保人员应该在附近待命，并将门打开，以便进行干预及医生逃离。
患者和访谈者可就座于与门基本等距离的位置，或者访谈者可坐在患者与门之间。患者不应坐在临床医生与出口之间，出口也不应阻塞。如果患者想要逃跑，则房门被阻挡会使临床医生有受到伤害的危险。
理想情况下，应设有两个出口，且门应向外开。这有利于逃跑，但可能会增加站在门外人员受伤的可能。临床医生应该能不受限制地出入大门，因此绝不应该坐于桌后。
访谈室不能有可抛投的重物(如烟灰缸)或其他可作为武器的物品(如电源线、解剖刀、针或者热的液体)。临床医生应该有向他人提示自己存在危险的方法，例如紧急按钮或者向他人表明自己需要安保的语言暗号(如“我这里需要阿姆斯特朗医生”)。应该摘除眼镜、耳环、领带和项链。应清除剪刀或随身小折刀等可能伤害临床医生的个人配件。临床医生应意识到房间内或患者身体上可能作为武器使用的所有物品，如笔、手表或皮带[26,3]。
患者评估—很难识别存在潜在暴力的患者。这方面的研究很少且具有局限性[32]。男性、暴力史以及酒精或其他物质滥用与暴力相关，但族群、诊断、年龄、婚姻状况和教育水平无法可靠识别暴力行为[2,33-36]。有暴力行为史的患者更可能再次实施暴力行为并造成严重伤害[37-39]。因此，应尽可能向家属、看护人、熟悉患者情况的临床医生了解并通过病历查看患者是否有任何既往暴力事件。
评估好斗患者时应从风险评估开始，并注意要确保有安全措施。通常情况下，暴力行为会在紧张激化后爆发。敏锐的医生可识别出言语和非言语的线索，然后抓住机会缓和局势[9]。
典型情况是患者先是愤怒，然后反抗权威，最后升级为对抗。然而，暴力行为也可能毫无预兆地爆发，尤其是躯体疾病或痴呆引起的暴力行为。临床医生对自己感知即将发生危险的能力不能过于自信。总体上，医生对即将发生暴力的预测能力往往较差。尽管如此，临床医生还是应该注意其认为可能正在发展的危险形势的任何“直觉”[26]。访谈过程中出现不适感或威胁感都是暴力行为的预兆，应立即采取适当预防措施。
在急诊科，应将所有明显愤怒的患者都视为存在潜在暴力。即将发生暴力行为的征象包括[26]：
●有挑畔行为
●举止愤怒
●说话大声、有攻击性
●姿势紧张(如抓紧扶手、握紧拳头)
●频繁变换身体姿势、踱步
●行为具有攻击性(如捶墙、扔东西及击打自己)
精神科教材强调患者手部动作可作为紧张的提示。
应该将患者和与其有冲突者分开，也要将患者与其他具有挑衅行为的患者分开，以防止暴力升级。带有窗户便于直接观察的安静区域是最理想的。等待时间增加与暴力行为相关，因此对于这些患者的评估应该迅速，以防止任何攻击行为的升级[40-42]。通常情况下，优先治疗的待遇会化解患者的愤怒。辅助人员常会抵触这种行为，刻板地要求患者等待。必须让这些人员知道在面对潜在的暴力行为时，“让有风险的患者优先治疗”很重要。
处理
概述—对急性激越患者最佳处理方法的研究有限[32]。下文讨论的这些方法是基于现有证据和我们的经验。
对于激越但合作的患者，通过言语技巧可能减少其暴力行为。对于正在实施暴力行为的患者和不合作的激越患者(尤其是如果有即将实施暴力行为的迹象)，需立即约束。如果患者因精神疾病或其他原因而显然不清楚正在发生的事情，或者无法沟通，并且医务人员认为其可能出现暴力行为，此时应该把患者约束起来。在证实患者没有持械前，应该假定所有暴力患者都是持械的，尤其是因重大创伤就诊的患者[5]。
言语劝导技巧—在实施物理约束或给予镇静药物前，应该对几乎所有表现激越或有暴力行为的患者进行语言劝导使其冷静。临床医生在使用下文介绍的技巧与患者最初互动时，可以快速明确患者是否合作。临床医生还可通过互动情况评估患者的精神状态。如果患者依然抵抗或存在暴力行为，或者无法恰当地互动，则有必要对其进行约束。
对于激越但合作的非暴力患者，通过言语技巧可能减少其暴力行为，但支持这种方法的临床证据有限[43]。访谈者应该采取诚恳而直接的方式[44]。展现出友好的姿态可能是有益的。提供柔软的座椅、食物或饮料(不要提供热饮，可能会被当成武器)来建立起信任关系。这个方法能使许多患者放松，因为提供食物或饮料能唤起患者最基本的人类需求并建立信任。
最好采用非对抗的方式，关怀和接纳的态度，但又不要向患者示弱或暴露弱点。有些患者会因为觉得自己不被重视或尊重而变得愤怒，这些问题解决时他们的怒意会消退。
应使用平静舒缓的语调。避免与患者直接眼神接触，避免从后边接近患者或者突然移动，且与其保持至少两只手臂的距离，这些都非常重要[26,45]。
在某些情况下，激越患者可能意识到自己的冲动控制问题，可能接受临床医生设定限制的行为(如“我能帮助你解决你的问题，但我不能任由你继续威胁我或急诊科其他工作人员的安全”)[26]。很难预测哪些患者能接受这种限制设定方式。有些患者可能把这类陈述解读为对抗性并因而升级暴力行为，此时有必要对其进行约束。
一个关键错误是访谈激越或有潜在暴力的患者时，不直接地谈论暴力[34,44]。应询问患者相关问题，例如：“你想要伤害你自己或别人吗？”，以及“你有没有携带枪支？”对患者直接言明(如“你看起来很生气”)可有助于患者愿意表达其情绪。如果患者变得更加激越，应该用平和的方式与患者沟通并使用支持性的言语，以缓解局势，例如“显然你的意志力非常强大，能很好地控制住自己”，这些都很重要。给予药物或约束可预防暴力进一步升级，这类方法通常很受欢迎。
美国急诊精神病学协会暴力降级工作组(De-escalationWorkgroup)的共识声明描述了通过言语技巧减少暴力行为的0个关键要素[45]：
●尊重个人空间–与患者保持两臂远的距离，为双方提供方便离开的空间。
●不要挑衅–保持双手放松，维持非对抗的身体姿势，不要盯着患者。
●建立言语联系–第一个接触患者的人应该是指挥者。
●使用简单明了的语言–复杂和专业的术语很难让患者明白。
●明确感觉和意愿–“您希望得到什么？”
●仔细聆听患者的描述–听完后，复述患者所说的内容，以增进互相的理解(如，“请告诉我，我是否可以理解为…”)。
●赞同或求同存异–(a)赞同明确的具体事实(b)大致赞同：“是的，每个人都应该受到尊重”；(c)赞同少数情况：“还有其他人跟你有一样的感受”。
●立下规矩并设定明确的界限–告知患者你不会容忍暴力或虐待。
●提供选择和保持乐观–如果患者在事情上有一些选择，则他们会认为被赋予了权利。
●向患者和工作人员询问情况。
商业活动中应对烦躁客户的一些技巧，也可用于激越的患者。其中包括3F原则和肯定哲学[46]。
3F即感觉(feel)、感受(felt)及发现(found)方法是应对患者情感需求的框架：“我明白你为什么有那样的感觉。其他人在这种情况下也会有相同感受。多数人发现(做____)会有帮助”。
肯定哲学鼓励临床医生肯定地回应患者。最初临床医生使用这种方法回答的例子包括：“是的，尽快”，“好的，但我们首先要做的是”，或者“我完全明白你为什么想要那么做，但以我的经验来看，有更好的方法可帮助你解决需求”。
一些应对好斗患者的常见方法可能会适得其反，导致暴力升级。争论、大男子主义行为、态度傲慢或命令患者冷静下来，可能会导致灾难性后果。患者常将这些方法解读为对“证明自己”的挑战。威胁患者称要呼叫安保人员，也可能会招致攻击。
其他可能的错误包括批评或打断患者，戒备地回应或认为患者的愤怒是针对自己，以及在回应之前不明确患者需求。
绝不能对患者撒谎(如对患者说“我肯定你马上可以离开”而事实并非如此)。一旦谎言拆穿，患者可能由于受挫而对跟随访谈者的无戒备的护士或同事施以暴力。
认真对待所有威胁。不要否认或者对威胁行为不予重视，这尤为重要。访谈者这样做会增加自身遭受攻击和受伤的风险。例如，一名精神科医生与一名患者在进入等待室后被患者杀害，而此前医生已经知道该患者可能出现暴力行为并携带武器[34]。他错误地认为良好的医患关系能保证自己的安全。
如果言语劝导失败且情况恶化，则临床医生应找借口离开，并寻求帮助
物理约束
何时实施约束—尽管应用了针对好斗患者的专业和合适的方法，言语劝导仍失败时，可以使用物理约束。约束有助于对患者的诊断和治疗，并防止患者和医务人员受伤，同时也符合人道主义且有效[47-49]。绝不能为了方便或惩罚患者而使用约束，并应尽早解除约束，通常一旦药物达到充分的化学镇静效果后即解除约束。(参见下文‘化学镇静’)
紧急隔离和约束的指征包括：
●即将伤害他人
●即将伤害自己
●严重干扰重要的治疗或者对环境造成破坏
●需继续有效、持续进行的行为治疗方案时
在临床上把患者分成3类可能会有帮助。第类，器质性疾病患者，对其进行约束以便评估。第2类，存在功能性精神病性症状的患者，言语劝导效果较差，约束有助于给予神经阻滞剂(抗精神病药)。第3类，人格障碍患者，言语劝导没有用[26,50]。
隔离可减少环境对患者的刺激，在某些情况下是应患者要求实施[5]。其他的一些情况下，可能禁忌隔离或约束。例如，隔离不适合所有血流动力学不稳定、自杀、自虐、自残或用药过量的患者[9,52]。
如何应用约束—约束应该有条理地实施，理想的情况是应该使用制度认可的方案。一旦检查医生言语劝导患者失败并寻求支援，就在医生离开房间时开始启用该方案。将应用约束视为一个程序，类似于运行高级心脏生命支持代码，这可能会有帮助[53]。
约束团队应至少有5人，其中人为团队指挥者。指挥者是唯一下达命令的人，应由对实施约束最有经验的临床医生、护士或安保人员担任。进入房间之前，指挥者概述约束方案，并对预期的危险发出警告(如存在的可能被当作武器的物件)。所有团队成员应该清除可能被患者当作武器的个人物品。如果被约束的患者为女性，那么约束团队里应至少有名女性，从而减少被指控性侵犯的可能。
团队大批人员进入房间并表现出专业的态度，而非威胁。许多暴力个体会在此时松懈，只是显示自己可以武力保护自己(如，“我本来可以回击，但是对方人数太多了”)。指挥者使用冷静而有条理的言语与患者交流，说明约束的必要以及约束的过程(如，“你需要接受体格检查、精神检查以及治疗”)。指导患者配合并躺下接受约束。有些患者在感觉自己失去控制时，让自己和他人受到保护的约束措施可使患者放松下来。然而，即使患者表现出的危险程度突然降低，一旦决定采用物理约束，就必须执行。此时，不要与患者谈判。
医院有指定的暴力行为处理团队，所有可能需要约束的患者都由其实施约束[54]。这类团队处理个体患者的基本方法与这里介绍的类似，但是所有团队成员都具有处理暴力患者的专业知识。团队里可能包括一名精神科护士。采用这种医院所有工作人员的困难消除，并有助于提供一致、专业的方法处理潜在的暴力情况。较小的医疗机构可能无法实施这种方式。
如果需要使用武力来控制患者，由一名团队成员控制患者的主要关节(膝或肘)，可限制预先指定的某肢体的活动。将主要关节限制在伸位可实现这一目的。团队指挥者控制患者头部。如果患者拿起手边的物品当武器，可以使用2个垫子控制并固定或把患者夹在中间。患者四肢都应该予以安全的约束，并把约束带绑在牢固的床架上(不要绑在床的护栏上，因为护栏位置改变时，患者的四肢会随之一起改变)。为了防止下肢随意乱动，最好的方式可能是将双腿在踝关节处交叉，然后把每个踝关节的约束带系到对侧床架上。
皮革是约束的最佳材料，与典型的软约束带相比，其更加结实、能够防滑脱，并且束紧性较弱。不应该使用纱布。软约束带有助于对有部分合作意愿的患者进行肢体约束，但是其对于持续挣扎的真正暴力患者效果较差。
如果要使用胸部约束带，必须要确保充分的胸部扩张通气。给患者颈部使用柔软的费城颈圈(Philadelphiacollar)有助于防止其撞击头部或咬人。为保持良好的医患关系，不被患者视为敌人，主诊医生应该尽可能不直接参与约束。约束患者时，使其处于侧卧位有助于预防误吸；但患者取头抬高的仰卧位会更加舒适，而且在提供适当误吸防护的情况下这样可以进行更全面的体格检查[9,20]。一旦将患者约束固定，宣布“危机解除”能让整个约束团队和患者都平静下来。
对于持续反抗物理约束的患者，我们推荐避免俯卧约束体位，而应使用药物进行积极的化学镇静。已有关于这类患者突然、意外死亡的报道[55-60]。院前救助人员将患者约束于俯卧位或向后捆绑四肢体位(即将患者的四肢捆绑在身体后面)导致患者死亡的情况已有发生，可能的致死原因为窒息[58]。虽然健康志愿者在反抗约束时不会出现窒息，但好斗的患者通常存在增加窒息风险的其他状况[6-63]。
可卡因、苯丙胺或其他兴奋剂中*的受约束患者发生不良后果的风险尤其高[55-57]。此类患者交感神经张力增加、疼痛感改变，因此其反抗可能会超过正常生理极限；也可能会出现血管收缩，从而阻碍代谢废物的清除。酸血症患者中约束体位导致的呼吸动力学改变可能损害其呼吸代偿。
对物理约束患者的监测和照料—约束成功后，应频繁监测患者情况，并经常改变姿势，以预防神经血管后遗症(如循环受阻、压疮和感觉异常)，以及避免持续反抗造成的横纹肌溶解。推荐使用标准化表格来进行这类监测，并且每个急诊科或病房都应该为物理约束患者制作这种表格。记录应包含约束的具体指征，以及同事对于约束必要性的认可。应尽早解除物理约束。
除监测和采取其他措施预防医疗并发症外，临床医生必须确保物理约束或化学镇静患者的基本需求得以满足(如补充水分、上厕所)。
约束团队应评估自己的表现，并讨论改善效果的方法。必须对工作人员进行教育且让其参与演练，才能让其保持技能熟练。
化学镇静—对于言语劝导无法减少其暴力行为的患者，无论有无接受物理约束，可能都有必要接受化学镇静。激越或暴力的患者可能需要快速镇静。如果在临床病程早期预测出可能激越的患者对药物治疗的需求，则可能避免出现需要采用物理约束的情况。
激越或暴力患者的理想镇静药物，无论何种给药途径，都应该是起效快且有效，而副作用极小的。目前已进行了少数随机、双盲、安慰剂对照试验，以确定单一药物治疗急性谵妄的疗效或安全性[64]。就所有药物而言，必须平衡所需镇静程度和潜在副作用。
通常用于控制暴力或激越患者的药物有3大类：苯二氮卓类药物、第一代(典型)抗精神病药，以及第二代(非典型)抗精神病药。每个类别都将在下文详细讨论。
当决定进行化学镇静所采用的方法时，临床医生需要考虑静脉置管的潜在困难和所需时间。报道实现镇静所需时间的临床研究通常没有体现完成这一操作所需的时间。
基于患者的药物选择方法—所附流程图概括了我们对急性激越患者进行化学镇静方法(包括具体用药建议)的治疗流程(流程图)。
总的来说，我们建议采用以下方法：
●对于需要立刻镇静的严重暴力患者，可单独给予快速起效的第一代(典型)抗精神病药(如氟哌利多)或苯二氮卓类药物(如咪达唑仑)，或者联合使用第一代抗精神病药与苯二氮卓类药物，如氟哌利多+咪达唑仑或者氟哌啶醇+劳拉西泮。(参见下文‘联合治疗’)
●对于因物质中*或戒断而出现激越的患者，应给予苯二氮卓类药物。
●对于激越原因不明的患者，我们首选苯二氮卓类药物，但第一代抗精神病药也是合理的选择。
●对于已知有精神病性障碍或精神障碍的激越患者，我们首选第一代抗精神病药，但也可选择第二代抗精神病药。
治疗时需注意的一个原则是，开始时使用的一类药物无效或需要超剂量使用时，应换用另一类药物。有些患者可能在使用了特定药物后出现反常反应，变得更加激越。这种情况下，不应继续再使用此类药物，只能换用其他类药物。
患者可能会将注射给药视为对自己的攻击，并将其想象为惩罚和监禁，而非治疗和救助[65]。对于激越但无暴力行为且表示原意配合治疗的患者，使用口服药物可能与胃肠外方式给药同样有效[66]。
年，美国急诊医师协会发布了探讨急诊科急性激越患者药物治疗的临床*策[67]；年，美国急诊精神病学协会的一个工作组发布了关于处理激越的推荐意见[68]。这些指南反映了美国各地许多急诊科的常见做法。
我们采取的化学镇静方法是基于有限的现有证据和我们自身的临床经验。对于许多急诊科的激越或暴力患者，由于初治医生往往并不十分了解其病情，故我们首选经证实有效且相对安全的药物。我们发现，熟悉患者或者在诊断和治疗特定精神疾病方面更有经验的精神科医生首选的化学镇静药物可能会有不同，这是合理并且是恰当的做法。这类方法参见其他专题。(参见“成人躁狂和轻躁狂双相障碍的药物治疗选择”，关于‘激越’一节和“精神分裂症的药物治疗：急性期与维持期治疗”，关于‘急性激越’一节)
苯二氮卓类药物—一般情况下，对不明原因的激越患者进行镇静时，我们首选苯二氮卓类药物。最常使用劳拉西泮和咪达唑仑。
●劳拉西泮起效快、有效、半衰期短，可经肌内注射(intramuscular,IM)或静脉给药(intravenous,IV)，因此常用[69,70]。静脉给药或肌内注射的常用剂量为0.5-2mg。有些专家对严重激越的患者每0分钟给药次，但标准药物信息建议给药间隔时间为30分钟。劳拉西泮的半衰期为0-20小时。
●咪达唑仑是一种有效的镇静剂，比劳拉西泮起效快，但是作用持续时间较短(-2小时)[7]。常用剂量为2.5-5mg，静脉给药或肌内注射。对于严重激越患者，可每3-5分钟给药次。
苯二氮卓类药物可能导致呼吸抑制、过度嗜睡，少数情况下可能导致反常的脱抑制[72]。对于单独使用苯二氮卓类药物或与其他药物联合使用的患者，医生必须注意监测其呼吸功能。如果激越患者是合作的，可口服给予上述相同剂量的苯二氮卓类药物。
苯二氮卓类药物对于酒精或其他物质中*或戒断所致激越的患者尤其有用，对于存在急性精神病性症状的患者也有一定效果[2,73]。酒精戒断和特定物质使用过量可能需要大量累积剂量治疗。苯二氮卓类药物可能比抗精神病药能更有效地减少谵妄及降低死亡率[74]。如果患者有癫痫发作风险，或者证实抗精神病药相关抗胆碱能副作用或静坐不能对患者有害时，苯二氮卓类药物也有帮助[75]。(参见“中、重度酒精戒断综合征的处理”)
数项试验已证实苯二氮卓类药物对急性激越有效：
●一项纳入53例急诊科急性激越患者的随机双盲试验发现，在0分钟内镇静效果方面，咪达唑仑(中位剂量5mg)与氟哌利多(中位剂量0mg)同样有效[76]。咪达唑仑组有3例患者需要临时辅助通气，其中例行气管插管。
●一项纳入44例急诊科激越患者的随机双盲试验发现，与接受氟哌利多(5mg肌内注射)或齐拉西酮(20mg肌内注射)的患者相比，接受咪达唑仑(5mg肌内注射)的患者能更快达到镇静，但更常需要其他药物控制爆发性症状[77]。
●另一项在某城市急诊科进行的随机双盲试验发现，与劳拉西泮(2mg肌内注射)或氟哌啶醇(5mg肌内注射)相比，咪达唑仑(5mg肌内注射)能使严重激越患者更快达到镇静[78]。对纳入的例患者的分析显示，3种药物都能产生有效的镇静作用，对血流动力学或呼吸功能的影响没有差异。
●一项前瞻性观察研究在例轻至中度激越患者中比较了氟哌啶醇(5mg)、齐拉西酮(20mg)、奥氮平(0mg)、咪达唑仑(5mg)和氟哌啶醇(0mg)，发现肌内注射咪达唑仑镇静较快，但很可能需使用其他药物延续镇静作用[79]。
第一代(典型)抗精神病药—更早的(第一代)或“典型”抗精神病药包括苯丁酮类及吩噻嗪类。这一类的多种药物中，苯丁酮类的氟哌啶醇和氟哌利多最常用于治疗急性激越。这些药物的机制和一般临床应用参见附表及其他专题(表3和表4)。(参见“第一代抗精神病药：药理学、给药方法与副作用比较”)
●多年来，氟哌啶醇有效地用于控制暴力或激越患者[80,8]。氟哌啶醇可静脉给药、肌内注射或口服，但美国FDA并未批准静脉给药方式。常用剂量为2.5-0mg，静脉给药5-20分钟内起效。老年人剂量应减半。对于有重度激越行为的患者，一些医生每5-30分钟重复给药一次，直至达到期望的镇静水平。
●氟哌利多是氟哌啶醇的类似物，半衰期更短。通常采用2.5-5mg肌内注射或静脉给药，5-30分钟起效，作用持续6-8小时[82]。数项随机试验已证明了氟哌利多能有效控制急性激越[70,76,77,82-85]。一项药物代谢动力学研究采用了一项较大型临床试验的4例患者，称肌内注射氟哌利多能快速吸收，可免于静脉给药，尝试静脉置管时会给医护人员和安保人员带来危险[86]。
所有第一代抗精神病药都会产生奎尼丁样心脏影响，导致QT间期延长的风险，从而可能引起心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速。年，氟哌利多因其QT间期延长的风险，FDA给予了“黑框”警示[87]。7年氟哌啶醇也收到FDA相似的警示[88]。
鉴于长久以来这类药物都有效且缺乏大量临床证据表明其有害，这些黑框警示引起了激烈的争论[89-92]。一项回顾性研究纳入了在急诊科使用氟哌利多治疗的例患者，仅发现了6例严重不良事件，包括例QT间期正常的患者出现次心搏骤停[90]。一项前瞻性观察性研究纳入了6个急诊科就诊的例患者，这些患者因急性激越而使用氟哌利多(中位剂量0mg)进行镇静，并在诊断性检查期间接受了心电图检查，报道结果称，没有尖端扭转型室性心动过速事件发生，仅有6例患者出现氟哌利多所致QT间期异常[93]。
我们认为两种药物都可用作使暴力或急性激越患者镇静的有效一线药物。对于有QT间期延长风险的患者，例如使用其他已知会延长QT间期的药物的患者、可能有电解质紊乱的患者(如低钾血症和低镁血症)，以及有伴QT间期延长的先天性疾病患者，应该谨慎使用这两种药物。如果可行，应该在给药前行心电图检查，但是处理暴力患者时，这也许不切实际。在这种情况下，一旦患者充分镇静就应该行心电图检查。
对于酒精中*引起重度激越的患者，氟哌利多可能是最有效的单一抗精神病药。一篇回顾性研究纳入了,例因酒精中*而发生急性激越的患者，发现氟哌利多单药治疗者在急诊室停留的中位时间(分钟)显著短于经胃肠外使用氟哌啶醇(分钟)或奥氮平(分钟)的患者[94]。
应该避免将抗精神病药(包括氟哌啶醇和氟哌利多)用于酒精戒断、苯二氮卓类药物戒断、其他戒断综合征、抗胆碱能药物中*的情况，以及有癫痫发作的患者。如果可能，这些药物也应该避免用于妊娠女性、哺乳期女性以及苯环利定用药过量患者[26]。第一代抗精神病药可导致锥体外系副作用和迟发性肌张力障碍反应。(参见“Teratogenicity,pregnancy