自年初新型冠状病*肺炎疫情自湖北武汉暴发，迅速波及全国。为控制此次疫情发展，全国30个省、自治区、直辖市相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应，公众不同程度地感受到了疫情严峻性带来的紧张情绪和心理压力，相当一部分人出现了焦虑、恐惧、抑郁、崩溃等恐慌情绪，甚至有人出现精神相关疾病。
因此，本书的出版主要针对新型冠状病*肺炎患者在发病和治疗中继发的精神症状、精神障碍患者感染新型冠状病*后其精神症状恶化等两类患者群体，其出现的常见精神及行为症状的主要临床特征、药物治疗流程，以及治疗药物的合理使用信息。
为临床一线医生提供简明规范的精神科处理方法，辅助一线人员更好、更规范地开展临床救助工作，对抗疫情，提升救治效果。
主编简介
司天梅
医学博士，教授，博士生导师。医院副院长，临床精神药理研究室主任。中华医学会精神医学分会常委，中国医师协会精神科医师分会常委，国际神经精神药理学会（CINP）执委，国际精神分裂症研究协会委员，亚洲精神药理学协会（AsCNP）副主席，亚洲精神分裂症研究协会现任主席。
王高华
教授，国务院特殊津贴专家。一级主任医师，博士生导师，医院/医院院长，湖北省神经精神病研究所所长，湖北省医学领*人才，武汉大学珞珈杰出学者，国家卫健委心理健康专家委员会委员，教育部临床医学（精神卫生）教指委委员，国内著名司法精神病鉴定专家。兼任中国医师协会精神科医师分会会长，中华医学会心身医学分会副主任，医院协会精神与心理专业委员会副主任委员，CurrentOpinioninPsychaitry中文版《精神医学新视点》总编，《中华精神科杂志》副总编。
图书简介
本书内容主要针对精神障碍患者感染新型冠状病*后其精神症状恶化，以及新型冠状病*肺炎患者在发病和治疗中继发精神症状两类患者群体，包括其出现的常见精神及行为症状的主要临床特征、药物治疗流程，以及治疗药物的合理使用。为临床一线医生提供简明规范的精神科处理方法。
图书全文
专家组名单
主编：司天梅王高华
编者（按姓氏拼音排序）
医院
陈医院
李 毅武汉市精神卫生中心
李凌医院精神卫生研究所
李闻天武汉市精神卫生中心
李先宾首都医科医院
刘 琦医院
刘连忠武汉市精神卫生中心
刘忠纯医院
马 弘医院
石 川医院
司天梅医院
苏允爱医院
田成华医院
童 俊武汉市精神卫生中心
王传跃首都医科医院
王高华医院
王化宁空*医院（医院）
王晓萍医院
西英俊首都医科医院
谢 斌上海市精神卫生中心
杨 灿医院
于 欣医院
医院
序年末开始的新冠肺炎疫情，在几个月内已经造成数万人感染，上千人死亡。新冠肺炎患者可能由于病*本身对中枢神经系统的侵蚀、感染造成的身体机能紊乱、抗病*或对症治疗的副作用、治疗或隔离环境的负面影响、个体状况（亲人感染或去世、既往心理素质不良）等，出现各类精神行为问题。同时也有不少现患或既往有过精神障碍的患者感染了新冠肺炎。由于患者人数激增，湖北当地不同科室的医护人员临时抽调到感染、呼吸和危重医学病房，而全国各地驰援湖北的医疗队中，配备精神科专科医生的凤毛麟角。在此背景下，国家卫生健康委员会疾病预防控制局牵头，组织了国内精神医学、精神药理学以及内科专家在短时间内撰写了这本《新冠肺炎相关精神症状的药物处置（专家建议）》，以简练的文笔、清晰的流程示意图，为一线医生提供了新冠肺炎患者精神行为症状识别和处置的解决方案。新冠肺炎来势汹汹，其发病规律和特征感染科专家也在不断摸索和认知当中。感染所导致的精神行为症状，从诊断到治疗，也需要有进一步完善的过程。衷心希望各位临床一线医生，为我们提供宝贵的经验，以便在实践中不断改进，使更多的患者能够早日康复。
于欣
年2月
前言新型冠状病*肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP），简称“新冠肺炎”，是一种由新型冠状病*-nCoV感染引起的急性呼吸道传染病，自年12月在湖北省武汉市陆续发现以来，已经蔓延到我国其他地区及境外。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。
随着疫情扩散，已有精神障碍患者被确诊感染新型冠状病*，受此影响出现精神症状的波动和恶化。此外，新冠肺炎造成的低氧血症、高碳酸血症，合并细菌感染导致的菌血症、败血症，危重患者出现的多器官损害，一些抗病*药物（如干扰素）的不良反应，病理过程不明，缺乏特效的治疗药物，以及被隔离的治疗及其治疗环境导致的恐慌、无助等，都会诱发患者临床表现出各种精神症状，包括意识障碍、睡眠障碍（失眠、嗜睡）、精神病性症状（幻觉、妄想）、情绪症状（焦虑、抑郁）和行为紊乱（兴奋冲动、自杀、拒食）。
医院的住院患者若出现精神症状，由于难以及时找到精神科医师进行诊治，大多需要内科医疗团队进行快速识别和处理。躯体疾病用药与精神药物合用，还可能发生药物相互作用，从而出现安全性问题。因此，国家卫生健康委员会疾病预防控制局牵头，组织了国内精神医学、精神药理学以及内科专家编写本书。主要内容涵盖新冠肺炎常见精神症状的临床特征、处置流程及药物治疗的安全性信息。希望有助于抗疫一线的医师能快速识别和规范处置精神症状。
本书专家组成员
年2月
目录
一、新冠肺炎相关精神症状的对症药物治疗
二、新冠肺炎相关精神症状的处置流程
（一）谵妄
（二）失眠
（三）幻觉妄想状态
（四）焦虑症状
（五）抑郁发作
（六）兴奋状态
（七）拒食拒药
（八）自杀倾向
三、常见抗病*药物所致精神症状的处理
四、新冠肺炎相关精神症状联合用药的安全性
（一）精神药物使用的安全性
（二）新冠肺炎相关精神症状药物治疗的潜在相互作用
（三）新冠肺炎相关精神症状特殊人群的治疗考虑
新冠肺炎相关精神症状包括：（1）精神障碍患者感染新型冠状病*后，原有症状波动，或出现新的症状；（2）新冠肺炎患者在感染后或抗病*治疗后出现的精神症状。本书介绍的常见精神症状包括谵妄、失眠、幻觉妄想状态、焦虑状态、抑郁状态、兴奋状态、拒食拒药和自杀倾向（见表1）。
首次使用精神药物进行对症治疗的原则：尽量单一用药，从小剂量开始，根据病情需要和耐受性情况逐步递增剂量。抗精神病药、抗抑郁剂、的起始剂量，一般是常用最低剂量的1/3～1/2，老年人的起始剂量和最高剂量，一般都是成人剂量的1/3～1/2，且剂量增加速度更为缓慢。
正在使用精神药物者，若精神症状稳定，原则上应该继续使用原来的药物种类、剂量和用法；若精神症状明显加重，而尽可能请精神科医师会诊。
表1新冠肺炎常见精神症状的治疗药物及注意事项
注：q.n.每晚1次；q.d.每日1次；t.i.d.每日3次；b.i.d.每日2次；i.m.肌内注射；s.t.立即
（一）谵妄1.临床特征谵妄是新冠肺炎重症患者中常见的一种综合征，临床表现错综复杂、多种多样（见表2）。既有普遍规律，又掺杂着各种不典型症状。
新冠肺炎患者多见于免疫功能低下的人群，感染-nCoV后的病理改变有低氧血症、高碳酸血症，危重患者的多器官损害、电解质紊乱，以及躯体疼痛、焦虑、抗病*药物治疗等都可能导致谵妄的发生。
表2谵妄的主要表现
2.谵妄的处置流程（见图1）有效的镇痛及合理镇静对减少谵妄的发生可以起到积极作用，非药物干预可以辅助改善谵妄。
图1谵妄的处置流程
3.谵妄处置的注意事项（1）谨慎使用精神药物。临床中医生常选择第一代抗精神病药（如氟哌啶醇）和BDZs治疗谵妄（特别是兴奋型谵妄），但BDZs的镇静作用及其对认知功能的影响，可能会使患者的清醒程度及行为障碍恶化，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用BDZs药物。
（2）抗精神病药对谵妄有一定的疗效，应谨慎药物的过度镇静和对QTc间期的延长，可能引起尖端扭转型室性心动过速。因此，不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速（QT间期期延长，或服用可导致QT间期延长药物的患者，或有心律失常病史）的患者使用新型抗精神病药物。可短期使用利培酮（0.5～3mg/d）、奥氮平（2.5～20mg/晚）、喹硫平（25～mg/晚）等。特殊剂型如奥氮平口崩片、利培酮口服液便于不合作患者的口服给药。
（二）失眠1.临床表现对新冠肺炎的恐惧、患病后的病理变化、被隔离的治疗环境以及药物不良反应等，均可能导致患者出现失眠，如入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、梦魇、早醒、睡眠质量下降、总睡眠时间减少，不足6小时等。失眠可能导致患者的日间功能受损，出现注意力不集中、日间嗜睡、疲乏、心情烦躁、易激惹等；同时影响对新冠肺炎的治疗和预后。
2.失眠的处置流程（见图2）图2失眠的处置流程
有明确病因的继发性失眠，可以对因治疗，包括停止兴奋性物质使用、积极替代戒断反应，治疗原发疾病如睡眠呼吸暂停综合征、快速动眼期睡眠行为障碍等。
原发性失眠的治疗首先需要积极建立健康的睡眠习惯：
（1）明确人体睡眠习惯和时间：成人睡眠7～8小时，老人5～6小时；
（2）创造适宜的睡眠环境（避免声光刺激，温度适宜，被褥舒适）；
（3）避免晚餐后饮用咖啡、浓茶等刺激饮品；
（4）避免晚饭后剧烈的脑力活动，睡前避免玩手机等光线刺激；
（5）减少日间小睡，尤其是超过30分钟的小睡；
（6）白天适量运动，睡前2～3小时不宜运动。
失眠的对症治疗首选非BDZs镇静催眠药（依赖性相对弱）。因新冠肺炎的治疗非常需要患者能够睡眠充足、休息得当，故可以在1～2周后评估睡眠改善情况。如果睡眠改善，为避免药物依赖可以逐渐减少药物剂量，直至停药。若睡眠改善不明显，可以考虑换用BDZs、换用具有镇静催眠作用的抗抑郁剂（曲唑酮25～mgq.n.，米氮平7.5～15mgq.n.，多塞平6.25～25mg晚上睡前1～2小时服用），或使用小剂量具有镇静催眠作用的抗精神病药（奥氮平2.5～5mgq.n.，喹硫平25～mgq.n.）。
3.镇静催眠治疗镇静催眠药物包括非BDZs（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆）和BDZs（见表3）。
表3常用催眠药物用法、适应证与用量
注：q.n.每晚1次
（三）幻觉妄想状态1.临床特征曾患精神障碍患者感染新型冠状病*后，出现的精神病性症状加重，根据病史容易诊断。患者在感染新型冠状病*或者是在接受抗病*治疗，如干扰素治疗后，也可能出现精神病性症状，常见的是幻觉、妄想。当观察到患者有自言自语，在无人交流的情况下，自己哭泣或者面露笑容，甚至哈哈大笑时，很有可能是存在幻听症状，患者对这些“虚幻的听觉”信以为真，并有相应的情绪和行为反应。有时患者表现出无端的猜疑、敏感，从日常生活中总能发现别人不知道的信息，就很有可能是出现了妄想的症状。常见的幻觉和妄想症状见表4。
表4常见的幻觉和妄想症状
2.幻觉妄想的处置流程（见图3）图3幻觉妄想的处置流程
注：p.o.口服；t.i.d.每日3次
幻觉和妄想属于精神病性症状，片段的幻觉妄想可以出现于：①谵妄；②兴奋冲动状态；也可能是因隔离的环境、情绪紧张、痴呆状态脑功能下降等原因而突然出现或加重。长期饮酒、癫痫发作等大脑也会导致持久的幻觉和妄想。
伴有意识障碍的幻觉妄想，应按照谵妄进行处置，如果幻觉妄想伴有明显的兴奋冲动，应按照兴奋冲动处置。除此之外，幻觉妄想的快速处理主要考虑抗精神病系统治疗，伴有明显情绪紧张焦虑的患者，可以口服抗精神病药+BZDs同时使用。伴有明显兴奋不安的患者可以考虑短期抗精神病药注射治疗。注射治疗结束后，仍以口服抗精神病药治疗为主。
常用的抗精神病药剂量及注意事项见表5。一种抗精神病药治疗2～4周，如果病情改善，应该继续服用同等剂量的抗精神病药巩固治疗，继续随访或转入精神科门诊治疗。如果2～4周疗效不佳（或副作用不能耐受），可以换用另一种抗精神病药尝试治疗，或考虑精神科会诊共同协商下一步治疗方案。若第二种药物治疗2～4周病情改善，同样需要巩固治疗，门诊随访。
表5幻觉妄想的药物治疗
注：t.i.d.每日3次；b.i.d.每日2次
（四）焦虑症状1.临床特征新冠肺炎患者的焦虑体验可以突然出现，持续数分钟至数小时，也可以持续存在。担心的主题可以是具体的事件或处境，比如患病、居住在隔离病房、密闭的空间、使用某些有创性检查或治疗，担心治疗的结果、不良的预后，也可以是对任何事情都感觉到焦虑不安。严重的焦虑情绪会使患者盲目寻求安全或保障，甚至努力回避被感染、拒绝接受新冠肺炎相关治疗，而出现激越、冲动或者自杀倾向。焦虑症状的常见临床表现见表6。
表6焦虑症状的常见临床表现
2.焦虑症状的处置流程（见图4）图4焦虑症状的处置流程
焦虑症状如果伴随在抑郁发作之上，应遵从抑郁发作的处置流程。如果焦虑症状严重，并伴有激动和不安、冲动，可以考虑兴奋冲动的处置流程。
焦虑症状还需要评估是否存在导致抑郁的躯体状况及临床用药，并酌情改善病因、调整该治疗。需要警惕：某些患者长期使用镇静催眠药、长期饮酒，在突发肺炎入院/隔离后，停止服药饮酒会导致“戒断反应”，与焦虑症状类似，这时首先应给予BDZs药物替代治疗（可以口服劳拉西泮0.5～2mgt.i.d.、地西泮2.5～5mgb.i.d.，或地西泮5～10mgb.i.d.肌内注射）。非躯体/药物所致的焦虑症状可以给予对症治疗：
a.规范使用抗焦虑剂；
b.合并抗抑郁剂；
c.以上治疗仍焦虑明显，可以合并小剂量抗精神病药（奥氮平2.5～10mgq.n.，喹硫平25～mgq.n.）。
抗焦虑剂治疗需要1～2周评估疗效，若症状改善，可以继续服用并酌情减少药物剂量；若改善不明显，可以考虑逐级加强处理。2～4周仍不改善可以考虑换用合并使用抗焦虑剂、抗抑郁剂，或精神科专科会诊。
3.抗焦虑治疗的注意事项常见苯二氮?类药物治疗急性焦虑发作的用法和用量见表7。表7常见苯二氮?类药物治疗急性焦虑发作的用法和用量
注：t.i.d.每日3次；q.i.d.每日4次；b.i.d.每日2次；i.m.肌内注射
BZDs药物可能导致呼吸抑制、嗜睡、肌肉松弛，对于老年人需要防止坠床和跌倒。少数患者可能会导致反向的脱抑制，即缺乏镇静作用，反而表现为用药后兴奋躁动，这种情况需要换用其他类型的药物治疗。
BDZs药物具有一定的依赖性，症状控制后应及早逐步减药、停药，不应长期大量使用。如果突然停药可能出现停药反应，故需逐步停药。
（五）抑郁发作1.临床特征新冠肺炎患者出现抑郁症状可能存在多种原因：①在患有肺炎之前已经存在抑郁症状，但是由于各种原因（例如药物减量或停用、心理压力）导致抑郁症状加重或复发；②新冠肺炎作为一种传染性疾病突如其来，造成的强烈应激性反应；③新冠肺炎采用抗病*药物（如干扰素、利巴韦林等）治疗期间可能会出现抑郁症状；④躯体疾病及其治疗（如电解质紊乱、甲状腺功能异常、脑血管病等）可能会导致抑郁症状。抑郁发作的常见临床表现见表8。
表8抑郁发作的常见临床表现
2.抑郁发作的处置流程（见图5）图5抑郁发作的处置流程
轻中度的抑郁发作需要评估是否存在导致抑郁的躯体状况及临床用药，并酌情改善病因、调整该治疗。非躯体/药物所致的抑郁发作可以给予对症治疗：
a.单一抗抑郁剂；
b.合并焦虑情绪的，可以合并抗焦虑剂，如苯二氮?类药；
c.合并失眠且抗抑郁剂没有改变睡眠障碍，合并镇静催眠药；
d.以上治疗仍焦虑明显，可以合并小剂量抗精神病药（奥氮平2.5～10mgq.n.，喹硫平25～mgq.n.）。
抗抑郁剂治疗需要1～2周评估疗效，若症状改善，可以继续服用同等剂量药物；若改善不明显，可以考虑逐级加强处理。2～4周仍不改善可以考虑换用抗抑郁剂的种类，或精神科专科会诊。
严重的抑郁发作，可伴有明显自杀意图、拒食并致营养不良，参见自杀/拒食的处置流程。
3.治疗中的注意事项临床常用的抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）（包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin–norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）（包括文拉法辛、度洛西汀）、去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergicandspecificserotonergicantidepressants，NaSSA）（包括米氮平）等（见表9）。
表9常见抗抑郁药物治疗急性抑郁发作的用法和用量
（1）SSRIs类药物常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐和腹泻），且与剂量有一定关系，可小剂量开始和餐同服或者减量。神经系统症状包括头晕、头痛、紧张、坐立不安、乏力、多梦等，一般为轻度一过性。治疗前2～3周少数患者可能出现焦虑和失眠，可短期合并使用BDZs药物，如劳拉西泮或奥沙西泮。性功能障碍（勃起或射精困难，性欲丧失和性冷淡），可减量或者换药。SSRIs还会增加跌倒的风险。某些患者长期服用SSRIs可能会导致体重增加。有以下疾病患者应慎用：癫痫（如癫痫控制不良、躁狂病史、出血性疾病，尤其是胃肠道出血）或使用影响凝血功能的药物。
（2）SNRIs类药物和SSRIs的常见副作用相似，此外文拉法辛可能会发生与剂量相关的血压升高，高血压患者或用较大剂量者需监测血压。突然停药可能会发生撤药反应，避免药物骤停，可每周减37.5mg至停药。度洛西汀需注意尿失禁、排尿困难、尿潴留的潜在副作用。
（3）NaSSA类药物常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏无力、体位性低血压，可加强酒精的镇静作用。
（六）兴奋状态1.临床特征兴奋状态是新冠肺炎患者最常出现的一种精神科急症，新型冠状病*感染、机体的缺氧、体温改变以及抗病*治疗药物等都可能促发兴奋状态。既往患精神障碍的患者，感染后更容易发作。因此当患者出现兴奋状态时，我们首先要判断患者的意识状态是否清晰，如果意识清晰度下降，伴有注意力障碍，首先要考虑谵妄状态（参见谵妄的处置流程）。兴奋状态的主要表现为言语、情绪、行为活动全面增强，可以伴有幻觉妄想、思维紊乱，甚至意识障碍，具体见表10。
表10兴奋状态的临床表现
兴奋冲动是新冠肺炎患者最常出现的一种精神科急症，新型冠状病*感染、机体的缺氧、体温改变以及抗病*治疗药物等都可能促发兴奋冲动。既往患精神障碍的患者，感染后更容易发作。因此当患者出现兴奋冲动时，我们首先要判断患者的意识状态是否清晰，如果意识清晰度下降，伴有注意力障碍，首先要考虑谵妄状态（参见谵妄的诊疗流程）。
2.兴奋状态的处置流程（见图6）图6兴奋状态的处置流程
急性兴奋冲动是一个边评估边处置的过程。如果病史不清楚，首先要按照躯体疾病所致的兴奋状态来处理，检查患者的意识状态、生命体征、生化指标、血气分析、尿液*理学检查。积极处理治疗新冠肺炎，有利于兴奋的控制。
重症患者，因肝性脑病、肺性脑病等导致的兴奋躁动，应积极治疗原发的躯体疾病，对症支持治疗；如果需要，可以同时采用控制兴奋的逐级治疗。采用BZDs或抗精神病药物可能会掩盖/影响躯体疾病的表现，一旦兴奋控制或有异常反应，需立即停用。
兴奋冲动的对症处理如下：通常按照兴奋的程度逐级使用，必要时也可以合并使用，比如同时使用口头“降温”和BZDs治疗，在物理约束下给予抗精神病药药物治疗，或者两类药物合并使用。
（1）减少环境刺激、通过言语情感交流来降低患者的兴奋性，俗称口头“降温”：无论患者的兴奋冲动是否源于隔离的状态、肺炎的不明病因和病理过程造成的恐慌无助，增加患者所处环境的安全感、减少噪音、提供适当的心理支持，都会给患者带来好处。很多战“疫”一线的医护人员都发现，新冠肺炎患者很需要“心理帮助”，包括对疾病、症状的健康教育、治疗的说明、情感交流、个人需求的照料都能给患者带来很大的鼓舞，提高患者的合作性和治愈的机会。
（2）BDZs药物对症治疗：原因不明的兴奋冲动，一般首选BZDs，轻度的患者优先口服治疗，不配合或无法口服可以考虑肌内注射，或在呼吸监护下静脉注射。
BZDs可能导致呼吸抑制、嗜睡、肌肉松弛，对于老年人需要防止坠床和跌倒。少数患者可能会导致反向的脱抑制，表现为用药后兴奋躁动，可考虑选择有镇静作用的抗精神病药，如喹硫平或多塞平。
咪达唑仑是一种短效BDZs药物，起效快，作用时间短（1～2小时），常用剂量为2.5～5mg，肌内注射或呼吸监护下静脉给药。对于严重的兴奋患者，可以每3～5分钟给药一次，连续3次。持续兴奋的患者可以在呼吸监护下，使用注射泵给药，短时间使用：20mg咪达唑仑加入0.9%生理盐水至20ml；长时间使用：50mg咪达唑仑加入0.9%生理盐水至50ml，之后1ml/h起泵，看镇静效果评分来调整剂量（RASS镇静程度评估表：0分至负2分最佳，参见表11）。如果超过5ml/h仍未达到预期效果，应考虑换用其他类型的药物治疗。
表11RASS镇静程度评估表
怀疑或明确存在酒精或镇静催眠药物戒断的患者，首先进行BDZs的替代治疗，可以劳拉西泮0.5～2mgt.i.d.、地西泮2.5～5mgb.i.d.，或地西泮5～10mgi.m.b.i.d.。在监测呼吸功能水平的基础上，酌情减少BDZs药物剂量，直至停用。某些长期酒精或药物依赖患者在住院期间难以完全停用BDZs药物，可以待肺炎症状改善后、出院后系统精神科门诊治疗，帮助停药。
怀疑或明确酒精或镇静催眠药物过量（或中*）的患者表现出兴奋冲动时，应以抗精神病药物为主要治疗，参见表12。
表12兴奋冲动的药物治疗
注：t.i.d.每日3次；b.i.d.每日2次；i.m.肌内注射；i.v.静脉注射
（3）抗精神病药对症治疗：奥氮平、喹硫平、利培酮等口服治疗可以治疗急性兴奋，奥氮平与BZDs合用时，更需要注意呼吸抑制。
氟哌啶醇可以有效控制兴奋冲动，常用2.5～10mg肌内注射，一般30～60分钟起效，可以间隔4～6小时重复给药。用药时需要