年1月3日，医院重症医学科针对一例“意识不清”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有:内一科主任牛敬宪(主任中医师)、内二科主任王文兰(主任中医师）、内分泌科副主任康秀琴(副主任医师）、内五科主任贾彦明(副主任医师)、放射科主任马永丰(主治医师)、医务科科长崔贺平(副主任中医师)及ICU全体医护人员。王彦芬住院中医师汇报病历:患者任某，女，78岁，主因意识不清1天入院。既往高血压病史20余年，血压最高达/mmHg，未规律服用药物，血压控制不详；脑梗死病史10余年，无明显后遗症;高血压性心脏病、心衰病史2年，多次于我院住院治疗，平素体力活动明显受限，间断口服酒石酸美托洛尔片、螺内酯、地高辛、味塞米片等药物治疗。否认药物及食物过敏史。查体:T36.3°CP次/分R18次/分BP/96mlg，昏睡，查体不合作。双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。胸廓对称，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心室率次/分，心律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力查体不合作。辅助检查:D-二聚体1.40mg/L；电解质示:血清钠.30mmol/L;甲状腺功能示:游离甲状腺素22.53PMOL/L，促甲状腺激素＜0.01uiU/ML:B型钠尿肽前体.0pg/ml；血清肌钙蛋白T25.14pg/ml;心肌酶5项、凝血4项、C反应蛋白、降钙素原、肾功能未见明显异常。床旁心电图示：1、心房纤颤；2、ST-T改变。心脏彩超示：二、三尖瓣返流(轻度)主动脉瓣钙化并返流(轻度)左室收缩功能正常低限。胸腔彩超未见明显异常。头颅+肺CT示:1.脑内多发梗塞、软化灶；2.脑白质变性。脑萎缩；3.心影增大，左心房室为著。心影瓣膜区及冠脉钙化；4.右肺中叶及左肺舌段慢性炎症；5.动脉粥样硬化。初步诊断:1.意识不清原因待查；2.高血压病3级很高危高血压性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级(NYHA分级)；3.心律失常心房纤颤；4.电解质紊乱低钠血症；5.甲状腺功能亢进症；6.肺炎。诊疗过程:-12-26入院后治疗上给予硝酸甘油扩冠，西地兰强心、减慢心室率，吡拉西坦营养脑细胞，血塞通改善心脑循环，头孢曲松钠抗感染，依诺肝素抗凝，纠正电解质紊乱及对症支持治疗。-12-28完善头颜MRI+MRA示:左侧海马、枕叶多发急性脑梗塞，脑小血管病，脑实质多发陈旧性腔隙性脑梗塞、脑萎缩。脑动脉硬化，双侧大脑动脉多发局限性轻一重度狭窄，加丁苯酞改善侧枝循环;患者间断烦躁，给予右美托咪定、丙泊酚等药物镇静，-1-2请内一科牛敬宪主任会诊，考虑急性脑梗死，给予丙戊酸钠片mg2/日ロ服;患者于-1-:45突然出现意识不清、呼之不应，血氧饱和度持续偏低，最低至61％，查体两肺满布喘鸣音，给予面罩吸氧及药物对症治疗，效果差，给予无创呼吸机辅助呼吸，复查床旁心电图较前变化不大，复査血常规、电解质、凝血4项、D-ニ聚体、心肌酶及血清肌钙蛋白T，结果回报:血细胞分析:白细胞10.03×10^9/L，中性粒细胞比率80.2％；D-ニ聚体3.2mg/L;血清肌钙蛋白T29.97pg/ml;电解质:血清钠：.40mmol/L↓;心肌酶五项:肌酸激酶U/L↑，肌酸激酶同工酶27U/L。双下肢彩超:双下肢深动脉多发斑块形成，双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。心脏彩超较前变化不大。-1-:00患者血氧较前上升。现患者仍意识不清，间断无创呼吸机辅助呼吸。査体呈昏睡状态。请各位专家就此患者烦躁、血氧饱和度偏低的病因进行分析，指导下一步诊疗。马水丰主治医师:患者头颅MRI可见海马区、枕叶急性梗塞灶，但梗塞面积不大，意识障碍是否完全与此有关有待商榷;结合肺增强CT所见，可除外肺栓塞，考虑右下肺肺不张，痰栓堵塞可能性大，建议行支气管镜检查进一步明确诊断。康秀琴副主任医师:结合化验结果桥本甲亢、甲亢性心脏病可排除，甲状腺功能受下丘脑、垂体等多方面因素影响，可暂不予药物治疗，建议进一步完善促甲状腺素受体抗体测定(TR-Ab)及甲状腺彩超明确诊断;结合患者血清钠水平，暂不考虑低钠性脑病。贾彦明副主任医师:本患者右肺下叶肺不张，考虑痰栓可能性大，且有基础脑血管病变、心脏病病变、血氧饱和度低，考虑多因素导致大脑皮层缺氧致意识障碍;房颤患者需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。本患者年龄＞75岁、反复发作心力衰竭、高血压，评分＞2分，应用华法林抗凝。王姝莲副主任中医师:患者瞳孔反射尚可，双下肢肌力均等，无病理征，不考虑脑血管病变引起的低氧血症;患者现主要表现为低氧血症，但血气分析前后变化不大，肺CT急剧变化，考虑痰栓可能性大。建议心功能允许下行支气管镜检查明确断;患者多次查血糖偏高，注意监测血糖变化;完善感染相关指标；注意肺性脑病、不典型脑炎可能，必要时可行腰椎穿刺。牛敬宪主任中医师:海马区梗死可出现认知、情绪、癫痫症状，最常见癫痫，且往往为复杂部分性发作，发作时伴有不同程度的意识障碍，给予丙戌酸钠片口服抗躁狂抗癫痫，必要时可加量，最大剂量可达mg1/日;建议复査头颅CT除外新发栓塞。
崔贺平副主任中医师:肯定了本次多学科会诊的意义，积极给予抗凝等药物治疗，心内科评估心功能允许下行支气管镜检查明确诊断。
王文兰主任中医师对会诊意见总结如下：治疗上继续给予抗凝、减慢心室率、营养脑细胞、改善侧枝循环等对症支持治疗；动态监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、电解质、血糖等相关指标;复查头颅CT，完善支气管镜检查，必要时可行腰椎穿刺等相关检查进一步明确诊断。
图文：王彦芬
编审：樊安利
签发：张利*
温馨提示
医院
市级文明单位
医院
医院
医院
河北省中医药先进单位
医院
医院
医院
全国农村中医工作先进单位
全国医德医风建设示范单位
城乡居民患者起付线直降元
城乡居民患者报销*策
医院级别
起付线
报销起付线直降元
医院
元
医院
元
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇