许多患者卒中后会出现神经精神后遗症，例如：淡漠、抑郁、焦虑、易怒，假性延髓情绪、易冲动、躁狂及精神症状等（详见Table1）。美国每年约有80,人发生卒中，因此相当部分人口为卒中后精神障碍高危人群。并且卒中在年轻个体中的发病率也逐渐增加，因此精神科医生很可能在工作中接触到此类患者。缺血性或出血性卒中都可引发卒中后精神障碍；有研究曾尝试寻找不同类型、机制或卒中病变部位与特定精神障碍之间的联系，但目前研究结果还不明确。
Table1
因卒中后抑郁（PSD）、淡漠、焦虑、及PTSD较常见并且被研究最多，因此本综述旨在探讨此类症状。所有精神障碍中，PSD是被研究较透彻的一种。
卒中后精神障碍不单是身体对残疾或意识到死亡风险增加的一种适应性反应——还因为，卒中的直接神经效应可引发抑郁和其他精神障碍。例如，“无症状”缺血性白质病并且无临床卒中史的老年患者抑郁患病率较高。卒中与精神障碍间存在双向关系，并且共有风险因子——卒中不仅增加抑郁、焦虑、躁狂风险；即便控制这类心理障碍的先天高危个体的常规血管危险因素后，这类人群的卒中风险也相对较高。虽然我们还无法明确解释两者的关系，但共同发病因素可能包括：炎症、下丘脑-垂体-肾上腺轴控制异常、5-羟色胺对血小板和内皮功能的调停作用、交感神经过度紧张。
某些常用治疗原则适用于不同的卒中后精神障碍。高达25%的卒中患者会在5年内再次发生卒中；第二次脑卒中可能会抵消所有过渡期精神治疗的成效。因此，患者需要对二次卒中进行适当预防，比如使用抗血小板药物预防缺血性卒中；控制血压、血脂及糖尿病；辅助戒烟；经常锻炼。
虽然精神科医生不必亲自为伴发疾病提供治疗，但他们需要确保有初级保健医生（PCP）或合适的专业医生提供此类治疗，必要时应提供推荐建议。如果可能，精神科医生应该避免处方有代谢副作用的药物（比如：非典型抗精神病药物），因此类药物可引发高血压（比如，兴奋剂、SNRIs）。精神医生需告知患者及其家人相关卒中征兆，并提醒如果出现症状应立即拨打急救电话，如果有的话可使用溶栓药。
医生需要持续评估卒中后精神障碍患者的自杀风险。高达7%的卒中患者死于自杀，高出一般人群自杀率，高自杀风险可在卒中后持续5年。抑郁症是卒中后自杀的最重要危险因素；但在不太严重的卒中患者及较年轻患者中，自杀风险也较高。卒中后疲劳是构成自杀观念的独立风险因素，但具体作用尚未明确。
卒中后抑郁
PSD可能以重性抑郁发作或类似轻性抑郁的形式出现；而且两者均有明显的临床意义。医生需要区分PSD症状。PSD除给患者带来痛苦外，还可引发其他不良后果。有卒中史的个体中，PSD患者死亡率增加；不过抗抑郁药物治疗或可降低这种超额死亡率。PSD患者的神经损伤康复速度也较慢，失能程度更高并且生活质量更低。
PSD对治疗有应答，治疗可改善患者的心境和整体健康结局，比如残疾程度，独立功能和死亡率。一项多元随机安慰剂对照试验评价了SSRIs与TCAs治疗PSD的疗效。此外，使用SSRIs治疗卒中后患者或可实际预防抑郁发生，改善运动性和认知结局，降低死亡率。
SNRIs、米氮平、兴奋剂、重复经颅磁刺激及电休克疗法或可改善PSD；但SSRIs和TCAs治疗PSD的有效性证据更可靠。接受抗抑郁药治疗的PSD患者需持续用药至少2年，过早停药可导致抑郁症状加剧。一项随机对照试验（RCT）发现，对卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者进行血管风险因素强化修正，患者发病1年后的抑郁症状较少。这再次强调了为何精神医生需积极预防患者二次卒中。
因有卒中史患者对抗胆碱能药物（比如：TCAs）的认知副作用敏感,所以SSRIs或是PSD患者的首选治疗药物。同时，SSRIs也有潜在可能有助于卒中后运动损伤的恢复。但服用SSRIs的一般人群可见出血性卒中风险增加。因此使用SSRIs治疗抑郁或可为患者带来出血性卒中风险，因此医生须谨慎考虑使用SSRIs的风险收益，特别是当患者同时服用其他可增加脑出血风险的药物时。
旨在优化患者及家庭功能、行为激活和问题解决策略的心理干预或可改善PSD。行为疗法或对失语患者的抑郁症状有效。常规的剧烈运动或可降低卒中相关抑郁症状。
病例
Linda，54岁，右利手女性，曾发生轻微左额叶缺血性卒中，导致右臂轻度无力，但再无其他明显失能。初级保健医生（PCP）随访时，Linda自述其卒中后始终感觉悲伤失落，不喜欢与家人和朋友交往，不喜欢与她的宠物玩耍，对之前的爱好失去兴趣。“我不知道怎么回事；从未出现过这种情况。我从来都是一个快乐的人。”她常常哭泣，自卒中后脾气变差，但否认有自伤行为。PCP初始介入氟西汀治疗，并建议其转诊精神科。
在精神科Linda被诊断为卒中后抑郁障碍。精神医生为其继续进行氟西汀治疗，并提供行为激活干预，强调Linda日常继续服用阿司匹林和血压药。精神医生持续监测患者症状并调整氟西汀剂量直至其抑郁症状完全恢复。Linda在此剂量下继续维持治疗。最终随访中，Linda的情绪恢复正常，同时感觉其右手功能也得到恢复。
卒中后淡漠
卒中后淡漠可表现为缺乏动机、目标驱动的活动受损、缺乏自发性与主动性、兴趣降低和/或情感迟钝。淡漠可出现于急性卒中后期或发生在慢性期。卒中后淡漠患者与非淡漠患者相比，残疾程度与认知损伤程度更高，生存质量更差。
怎样区分淡漠与抑郁，特别是在有神经性疾病的情况下，这给医生提出了挑战。然而，不同诊断结果的预后与治疗措施有差别，因此做出正确的诊断显的尤为重要。表2列出了卒中后淡漠与PSD的区别。淡漠给患者家庭带来的困扰更甚于对患者自身的影响。虽然家人会时常报告患者抑郁，患者会否认自己情绪低落或真正的快感缺失，从而妨碍诊断。然而，淡漠和抑郁往往共存，淡漠也是抑郁的风险因素之一。
Table2
一项研究发现使用SSRI或问题解决策略进行卒中后预防性治疗可降低淡漠的发生率。不过，一般认为淡漠（无论何种原因）对治疗的应答不如抑郁。迄今，在美国还没有药物治疗卒中后淡漠的RCT研究。病例报道及小型研究曾报道多巴胺激动剂及兴奋剂可改善淡漠，但证据来自此类药物用于治疗其他疾病中的淡漠症状。也有研究人员担心SSRIs或可使非卒中患者的淡漠症状加剧，但在先天MDD老年患者中的一项小型开放试验发现，SSRIs可改善共病性淡漠，又或者应该说是SSRIs改善了抑郁症状。
虽然目前尚无研究对心理治疗或精神疗法治疗卒中后淡漠的疗效进行分析，但类似动物疗法、音乐疗法和积极参加活动等干预措施或可改善痴呆引起的淡漠。
病例
丹尼斯，62岁，右利手男性，由其妻子带来精神科就诊。妻子报告他自6个月前右前大脑动脉卒中后出现抑郁。他不哭泣或抱怨，只是整日坐在躺椅上无所事事，虽然丹尼斯卒中后无明显的感觉运动损伤以影响其活动。当医生询问其情绪时，丹尼斯自述感觉“良好”，但他自知从今以后再也无法从事园艺活动（卒中前的爱好），也再无任何社交计划。不过，他很享受孙辈的探访。他的初级保健医生（PCP）最初介入舍曲林治疗，但效果不好。
精神医生诊断其为卒中后淡漠，并使用低剂量哌醋甲酯治疗。精神医生同时鼓励丹尼斯的妻子保持丹尼斯卒中前的日常生活并继续积极开展其他活动。治疗过程中，精神医生及PCP密切监测丹尼斯的血压及脉搏，以防哌醋甲酯导致血压升高或心率失常。1个月后随访，丹尼斯与他人的互动主动性增加，人也变的更积极。
卒中后焦虑
多数卒中后焦虑障碍研究侧重于广泛性焦虑障碍（GAD）的症状及惊慌。卒中后焦虑常伴随抑郁，并可带来较差的生存质量。
研究发现SSRIs、丁螺环酮和心理疗法联合SSRI，有助于改善卒中后焦虑。另外，卒中后接受SSRI或问题解决策略预防性治疗的患者GAD发生率较低。
卒中后PTSD
发生卒中或TIA（危及生命的）的患者中，1/4会出现PTSD。这类患者的卒中二级预防依从性较差，使其第二次卒中风险增加。
迄今为止，还没有检验卒中后PTSD治疗策略的研究。目前，对特发性PTSD的标准治疗（比如，SSRIs和心理疗法）可能是最佳干预措施。
总结
卒中后常发生神经精神障碍，影响患者恢复，降低患者生存质量。及时的干预可改善预后，因此精神科医生需要知道如果诊断、治疗此类障碍。SSRIs治疗PSD的支持证据最可信；但卒中后其他常见精神障碍的最佳治疗措施仍有待科研人员继续探索。同时，医生应该重视积极进行卒中后二级预防。
医脉通译自：NeuropsychiatricSequelaeofStroke:IssuesandImplicationsforCliniciansPsychiatricTimes
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