行*求职招聘微信群 http://www.huiwenxuexiao.com/chaoliu/xinchao/3034.html于宏华／文张进／图01在谈这个话题之前，先简单谈一下双相障碍（bipolardisorder）和抑郁症（depression）在今日精神医学里的诊断，和其在历史上的这些概念的由来及演变的一些情况，再谈它们的精神病理学的发展。双相障碍的概念和内涵基本和以前的躁狂抑郁性精神病（manic-depressivepsychosis）或躁郁症（manic-depressive）或躁狂症（mania）的概念和内涵类似，但目前的双相障碍概念包含的疾病范围更广一些。我们知道目前的双相障碍和抑郁症的诊断主要是靠症状诊断的，双相障碍诊断有兴奋、话多、夸大等或有抑郁、活动少、自责等交替进行，在病程的过程中，可能有幻觉和妄想等精神病性症状。间歇期其精神活动基本正常，其有较高的自杀率。也有一部分病人终生只有躁狂（manic）的反复发作，而没有一点的抑郁（depressive）发作或抑郁症状，也可叫双相障碍，只是这种情况很少见。抑郁症和既往的忧郁症（melancholia）的概念较接近，但是目前的抑郁症的概念包含的疾病是远远大于忧郁症所包含的。这个问题可能在下面我们需要多谈一下。抑郁症的诊断大家都很熟悉了，话少，情绪低落，活动少，严重时不吃不喝，有自杀行为，在病程中也可有幻觉和妄想等精神病症状，此病情也是发作性疾病，有间歇期，也就是说不发病时精神状态基本是正常的。抑郁症若这次发生抑郁，可能下次发生躁狂了，这种情况就不叫抑郁症了，就该诊断叫双相障碍了。也有一部分病人终生只是发生抑郁症，而没有躁狂发作，那么他就是真正的抑郁症了。我们目前的大众的心理一般认为双相障碍是很严重的疾病，而抑郁症则是较轻的一种疾病。目前的精神医学的主流思想也是这样认为，若在临床上发现一个抑郁症的病人，医生反复看是否有双相障碍的可能，若无论现在和既往都没有躁狂发作的症状，那么就看病人是否有其它的特征，比如是否有易激惹，病前性格有旺盛的气质或循环的气质，家族史是否阳性等等，并给有这种情况起了名字，叫“软双相（softbipolarity）”。软双相是什么意思？就是不要看目前是抑郁症，这种病人早晚是双相障碍，更有激进的观点认为，只要是不满18岁发生的抑郁症，百分之百将来是双相障碍。医生为什么这么重视双相障碍呢？我猜测是因为在医生内心里，双相障碍的病因学更多是一种生理学的疾病，而抑郁症的病因学则更多是一种心理学疾病，生理的病变一般是重于心理的疾病，这样一比较，谁轻谁重不就明了吗？那么从这两种病的精神病理学来讲，一定是双相障碍重于抑郁症吗？双相障碍和抑郁症是完全不同性质的两种疾病吗？它们的差别就像医学里的癌症和炎症一样是不同性质的疾病吗？我认为这些问题很重要，不把这个问题搞清楚，一是我们的医生很累，不停的找躁狂的证据，不同的医生还为此诊断而“打架”，有可能还会误诊，危害更大，因为双相障碍是一种重性精神疾病，按照《精神卫生法》是需要上报的，并且一经上报是撤不回的。家属也累，孩子不满18岁，被诊断抑郁症，那么这个孩子18岁后，百分之百是双相障碍，家长难以接受，孩子也难以接受。问题出现在哪里呢？我们今日就试着把这个问题说清楚。在谈这个问题之前，我们先谈双相障碍和抑郁症的历史及其概念的演变。02我们知道，早期的精神病没有像目前的精神医学区分的这么细致，都叫精神病（psychosis）。精神病院里的病人，有自言自语的，有狂躁兴奋的，有低头不语的，有胡言乱语的，因为那时还没有药物治疗（精神疾病的药物治疗是年左右氯丙嗪发现后，才开始大规模的药物治疗）。把医院里，更多是看管和简单的医学处理躯体疾病，治疗精神疾病用的方法更多是电休克或胰岛素或发热或精神外科等治疗，但是效果有限。也用精神分析和心理治疗的方法，并且用的方法也很有限。德国的精神医学家克雷佩林经过细致的观察，把精神病分为早发性痴呆（dementiapraecox）（也就是目前的精神分裂症（schizophrenia），但是不完全一致）、躁郁症（一部分包含在目前的双相障碍的概念里）与忧郁症（一部分包含在今天的抑郁症概念里）两大类。并且认为早发性痴呆是一个内在的病理发展过程，和外在的心理因素关联不大，意思就是一个躯体疾病吧，只是它的疾病部位定位在大脑，当时不能发现其器质性的原因而已。而躁郁症和忧郁症则是一个外源性疾病和心理因素有密切的关系。我们看出来，那时躁郁症和忧郁症位置几乎是一样的，都是所谓的外源性精神病，它们都是精神病的一种类型，看不出来躁郁症就是比忧郁症要更严重。弗洛伊德根据精神分析的理论与实践，特别是他的自恋（narcissism）理论把躁郁症和忧郁症都看成是某种自恋性质的疾病，还特地起了名字叫自恋型神经症（narcissisticneurosis）。他认为，无论是躁郁症也好，还是忧郁症也好，都是把对于外界别人的力比多（libido）撤回，力比多咱们通俗讲就是兴致或兴趣而已，投向到自我（ego）上了。躁狂症是把外界的兴趣投向自我了，表现自我夸大、自我很能。忧郁症是把对于外界的兴趣撤回到自我了，但是同时也把外界那个人也一同撤回内心来了，并且觉着自己就是那个外界的人，这样自我身份变得混淆了。于是对于外界别人的恨变成了对于自我的恨，弗洛伊德认为这也是一种自恋，并且他认为也是一种偏执（paranoid）状态，它们和精神分裂症和妄想症（paranoia）一样，都叫自恋性神经症。只是后来弗洛伊德遵循精神医学的意见，把精神分裂症和妄想症叫精神病，但其仍然坚持把躁郁症和忧郁症叫自恋性神经症。目前自恋神经症这个概念无论在精神医学还是精神分析中都已消失。精神分裂症，妄想症，躁郁症，忧郁症等在精神分析中的诊断都叫精神病。03咱们再重点谈一下为什么忧郁症就是一种自恋性疾病，而不是一种神经症（neurosis）性质的疾病呢？为什么它和躁郁症是如此接近呢？自恋的力比多撤回理论可以很好的解释躁狂症的力比多转向自我，它的兴趣完全在自己身上，