护理核心制度
抢救工作制度
1.各科室的抢救工作由科室医师和护士承担，科室主任、护士长负责组织和指挥。遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。节假日、夜间抢救则报告值班医生、二线主任、值班护士长、院总值班。
2.医务人员熟练掌握抢救技术和常规，熟悉各种急救设备仪器的性能及使用方法，不断学习急救知识，提高抢救意识和抢救水平。
3.抢救患者时人员迅速到位，行动敏捷、有条不紊、分秒必争，做到分工明确、紧密配合、听从指挥、全力以赴、坚守岗位。及时通知患者家属并做好安抚工作。
4.在抢救患者过程中，护士须严格查对，正确执行医嘱。抢救时医师下达的口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行，保留安瓿以备事后查对。抢救结束后6小时内据实补记。非抢救状态下，护士不执行口头医嘱。
5.抢救物品、器材每日核对，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定、三无、二及时、一专”。
“五定”：定品种、定数量、定点放置、定期检查维修、定期消*灭菌
“三无”：无过期、无变质、无失效
“二及时”：及时检查、及时补充
“一专”：专人管理
6.突发紧急状况，护理人员应在及时通知医生的同时，迅速评估病情，测量生命体征，紧急实施吸氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏、止血等措施。
7.紧急抢救工作原则上应就地抢救，注意做好实际隔断保护，待患者危急情况控制后移至抢救室。
10.严密观察患者病情变化，做好详细的交接。
11.抢救结束后，及时清点、处理用物，进行终末消*并记录，过后及时补齐消耗的药品、物资等。
护理交接班制度
护理工作实行24小时轮流值班制，值班护士应坚守岗位，认真履行各班岗位职责，各班之间做好交接，保证护理服务的连续性。
1.交接班形式
1.1．文字交接：每班书写护理记录和交班报告。
1.2．床旁交接：与接班者共同巡视，到患者床旁进行查看、交接，重点交接危重、老年、儿童、特殊防范、特殊治疗、异常情绪变化及新入院的患者。
1.3．口头交接：一般患者采取口头交接。
2.交接班方式
2.1．集体交接班：由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断、治疗及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。上班医护人员均应参加当日晨会集体交接班，认真听取交班，了解重点患者情况。
2.2．各班次交接班：各班当班护士在下班前以口头、床旁、书面交班形式与下一班护士进行交接。
3.交接班内容
3.1．患者总数及新入院、转科、假出院、出院、死亡、病危人数。
3.2．新入院、转科、危重抢救、特殊治疗、特殊防范、保护性约束患者的病情、治疗、护理情况及心理变化。危重、卧床、约束患者还须交接皮肤及各种导管、使用中抢救仪器运行情况。
3.3．当天或次日特殊治疗、特殊检查患者的准备工作及注意事项。
3.4．当日特殊检验标本的留取。
3.5．尚未完成的工作及完成程度。
3.6．科室常规配置的急救药品、器材，贵重、*麻、高危药品，危险性治疗护理用品，其他医疗器械及被服等。
3.7．病区是否整洁、安静、安全、舒适及管理中需注意的问题。
4.交接班要求
4.1．各班均须按时交接，均应进行床旁、口头及书面交接班。交班内容要全面、详细。在未交接清楚之前，交班者不得离开病区。
4.2．值班者须保持病区环境，特别是治疗室、护士站的整洁、规范，在交班前完成本班各项工作，整理好所有用物，书写交班报告，并为下一班做好必要的准备工作。
查对制度
所有科室、所有护理人员在执行任何医嘱及各项处置时，均须做到“三查、八对”。
“三查”：操作前、操作中、操作后查对。
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
1.临床科室
1.1.医嘱查对
1.1.1．凡有新下达医嘱须及时查对。每日一大查，包括床头卡、床头特殊防范标识和各种执行卡。医生重整医嘱后，要全面核对。每周全面查对一次。每次查对后进行记录，参与查对者签名。
1.1.2．执行医嘱后注明时间并签字。抢救时医师下达的口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行，，保留安瓿以备事后查对。抢救结束后6小时内据实补记。非抢救状态下，护士不执行口头医嘱。
1.2.用药查对
1.2.1．任何途径的用药，在备药时须检查药品质量，备药后须经两人查对无误后再执行。
1.2.2．口服药在备药前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。
1.2.3．注射(含皮下、皮内、肌肉、静脉注射)及静脉输入用药在备药前要检查安瓿或液瓶瓶口有无裂缝、瓶盖有无松动、液体有无沉淀及絮状物等，不符合要求者不得使用。
1.2.4．同时使用多种药物时，应注意查对配伍禁忌。
1.2.5．*麻药品使用后要保留安瓿备查，并有使用登记。
1.3.使用无菌物品时，要认真检查外观质量，包装是否严密，灭菌效果标识是否符合要求及是否在有效期内。
1.4.检验标本查对
1.4.1.根据检验医嘱选择标本容器，宣教标本留取方法及注意事项。
采集标本前核对患者姓名、年龄、住院号。
1.4.2.采集标本时，患者如有疑问，及时查清，无误后方可执行。
1.4.3.完成标本采集后，核对无误及时送检。
1.5.饮食查对
1.5.1.每日查对医嘱后，核对患者饮食的种类。
1.5.2.发饮食前，查对饮食种类与医嘱是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
1.5.3.治疗饮食、检查饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
2.MECT治疗室
2.1.患者的交接查对
2.1.1．专职接送人员根据患者佩戴腕带和治疗申请单、治疗记录单与病区护土核对患者病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断等信息，确认患者身份无误方可接患者至物理治疗科。
2.1.2．治疗后，醒复患者由专职接送人员与治疗护士核查身份后送回病区，与病区护士做最终交接查对。
2.2.治疗区域的查对
2.2.1．严格按照“三查、八对”做好治疗用药的准备。
2.2.2．进行治疗用药前与麻醉师、治疗医师共同核查患者身份及确认药物名称、剂量。
2.2.3．治疗后再次查对所用药物的名称、剂量。
3.消*供应中心
3.1．对回收使用后的器械包应认真逐项检查、清点，配套回收，并记录。
3.2．清洗消*时须查消*液的有效浓度、配制浓度、浸泡消*时间。
3.3．进行检查包装时应仔细查对各治疗包内器械是否齐全、功能是否完好，认真按照各器械包逐项查对，做到数量、品名准，质量合格，包装材料应符合质量标准。
3.4．灭菌前须查对包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求；检查BD试验是否合格，否则应查找原因，不能进行物品的灭菌。
3.5．灭菌后须查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
3.6．发放各类消*、灭菌物品时须查对品名、数量、外观质量、灭菌物品有效期、灭菌标识等，对失效、湿包、或疑有污染的物品不能发放至临床科室。
3.7．一次性使用无菌物品入库前须查对证照是否齐全，抽检包装及产品质量是否合格，是否在有效期内，并详细记录。
3.8.发放一次性医疗用品时，应仔细检查物品的品名、外包装是否完好，物品的种类，生产日期、有无失效、变质，对不合格产品不能发放到临床科室。
护理给药制度
1.护理人员必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的给药医嘱，应及时与医生沟通，确认无误或修正后方可执行，避免错误用药。
2.了解患者病情、药物过敏史及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物相关知识的健康教育。
3.掌握给药时间、方法，做到安全正确用药，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
4.严格按查对制度做好“三查八对”，做到准确无误。
5.备药前，护理人员要洗手、戴口罩。
6.备药时，认真检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。检查五步曲：一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖。
7.熟悉常用药物的形状、颜色等特征，熟记患者床号、姓名、面貌、用药，给药时严格遵守操作规程，认真确认患者身份和药物无误后方可给药。用药后注意观察药物疗效及不良反应，如有不良反应要及时报告医师处理，并记录、交班。
8.口服给药，需准备好温开水按次序发药，对患者的疑问要重视，核查无误后再发给。患者服药后须认真检查其口腔、舌下和颊部，证实药已服下方可离开，防止藏药、吐药、丢药、积蓄药品造成意外和影响疗效。
9.口服给药时，药盘／药车放于适当位置，需防患者抢夺或弄翻。先为配合患者给药，特殊状态患者放在最后单独给药，耐心劝服，必要时通过鼻饲或遵医嘱其他途径给药，以保证有效服药。
10.给药后及时清点用物，防止遗漏在病室内。治疗用后物品分类处理，重复使用物品交消*供应中心室统一回收处理。口服药杯用后清洗，备用药杯清洁后干燥保存。
11.如发生给药错误，应积极处理，安抚好患者情绪，采取必要的补救措施，报告医生、护士长，并做好后续观察、处理。
护理查房制度
1.护理查房类型
1.1．管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理工作质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实。
1.2．业务查房：主要包括疑难个案、危重、特殊检查、特殊治疗及开展新业务、新技术的病例。
1.3．教学查房：主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
2.护理查房频率
2.1．护理部每季度组织1次全院性护理查房。
2.2．大科每两月组织1次科内护理查房。
2.3．病区每月组织2次病区内护理查房。
3.护理查房要求
3.1．无论何种类型护理查房，均应按照护理程序的方法，以“患者”为主题，解决实际问题，让查房成果充分体现在患者身上。
3.2．应采取多种形式的查房方式，做好查房记录。
3.3．查房前要做好充分准备，目的明确，保证查房质量。
3.4．业务查房属护理部、临床科室常规业务活动，以提高临床护理业务水平为目的，病例的选择应具有典型性、代表性。
3.5．护士长履行日常管理查房，应对本病区临床护理工作质量，护理人员履职情况，危重、重点患者护理措施落实情况，病房规范化管理等情况进行检查、督导、指正、改进。
3.6．护理部组织护士长对节假日、夜间等薄弱时段病区护理工作质量，当班护士履职情况，危重、重点患者护理措施落实情况进行重点监督、检查，并指导危重患者的护理及抢救，协助解决一些管理上的问题。
3.7．护理部在全院日常巡查过程中，可根据各科存在的护理疑难问题，临时组织护理人员进行即兴查房。
护理会诊制度
凡是护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可申请护理会诊，共同分析、探讨解决措施。
1.护理会诊类型
1.1．科内会诊：由申请科室责任护士提出，护士长向科护士长提交申请，科护士长召集相关人员参加。
1.2．科间会诊：由申请科室责任护士提出，护士长经科外科护士长或专项小组组长同意后向所需指导科室护士长提交邀请，受邀科室安排相关人员在24小时内完成会诊并书写会诊意见。
1.3．院内会诊：经科内、科间会诊仍不能解决问题时，护士长经科护土长同意后向护理部提交申请全院集体会诊，护理部召集人员在24时内完成会诊。
1.4．院外会诊：经院内会诊仍不能解决问题时，护士长征得患者家属同意后向护理部提交院外会诊申请，护理部负责联系，医院要求安排好会诊接待。
2.护理会诊要求
2.1．医院内部护理会诊人员为护士长、副主任护师以上职称及专科护士。院外护理会医院医院相关规定，且符合我院需要的护理专家。
2.2．护理会诊由申请科室护土长主持，会诊前准备好患者的病历和护理资料。
2.3．会诊时，由责任护士介绍患者病情，汇报护理措施，做好会诊记录，汇总会诊意见。
2.4．会诊后，由责任护士认真遵照会诊意见组织实施。
2.5．急会诊时应在会诊单上注明“急”字样，须在10分钟内完成会诊。
3.护理会诊流程(见附件)
患者健康教育制度
1.患者健康教育定义
是指医疗机构通过信息传播和行为干预，帮助患者掌握卫生保健知识、树立健康观念，合理利用资源，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程，达到消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量的目标。
2.患者健康教育内容
2.1．一般卫生知识：如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、健康生活行为方式。
2.2．疾病防治知识：如常见病、多发病、季节性传染病的防病知识。
2.3．患者自身疾病相关知识：病情、治疗、用药、护理、预防复发、自我照护、家庭照护等。
2.4．其他：急救常识、戒烟知识、医院规章制度及要求。
3.患者健康教育方式
3.1．个体指导：一对一针对性具体指导。
3.2．针对单个患者自身需要和提问予以解答。
3.3．专题讲座：集中讲解、示范、模拟操作。每月组织1次，每季度邀请家属参加1次。
3.4．工休座谈会：利用工休座谈会进行规章制度、住院要求方面的讲解。
3.5．影视文字宣传：利用板报、宣传栏，电子显示屏、电视、网站展示及播放健康知识短文、短片、图片、诗歌及行为示范等。
3.6．健康资料发放：发放健康知识宣传单、宣传册子等。
4.患者健康教育场所
门诊、病区、医技检查科室、物理治疗科、康复科等场所。
5.患者健康教育实施者
为患者提供各种医疗服务的所有医务人员。
6.患者健康教育要求
6.1．对住院及门诊就诊患者均需进行一般卫生知识的宣教及疾病相关健康教育，且应贯穿患者就医的全过程。
6.2．门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均予以相应的卫生知识宣传。
护理不良事件管理及报告制度
1.护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他如自伤、伤人等与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2.等级划分
医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
3.护理不良事件的范围
3.1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸、噎食或窒息、烫伤以及其他如自伤、伤人等患者安全相关的护理意外；
3.2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；
3.3.严重药物不良反应或输液不良反应等；
4.护理不良事件的管理
4.1.在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行*法规，部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德；
4.2.发生护理不良事件后，在积极采取应急处理、补救措施，尽量减轻不良后果的同时，评估、消除可能造成的影响，及时、如实上报；
4.4.发生护理不良事件后，科室护士长负责对事件发生过程进行调查核实并组织科室人员进行讨论，认真分析发生原因、影响因素、管理缺陷及工作中的薄弱环节，制定、组织落实改进措施，在《不良事件管理系统》中网报，填写《护理不良事件报告单》，写明不良事件的经过、原因、后果及整改措施，同责任人对事件的认识一并呈报大科、护理部；
4.5.科室护士长应定期对病区的护理安全情况进行分析、研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施；
4.6.大科、护理部对上报护理不良事件予以指导，提出改进意见及建议；
4.7.护理部对上报的护理不良事件定期进行季度分析和评价，查找管理制度、工作流程及管理方法方面的漏洞，不断补充、完善规章制度、工作流程，改进管理方法，并及时向临床通报，传递信息、提出警示；
4.8.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
5.护理不良事件的报告
5.1.报告意义
5.1.1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障患者安全；
5.1.2.不良事件的全面报告，医院安全系统存在的不足，医院系统安全水平，医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力；
5.1.3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
5.2.报告原则
5.2.1.主动性原则：护理人员应主动、自愿地报告显性或隐性的护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。
5.2.2.非惩罚、激励原则：对主动报告无责任事故的护理不良事件不予以责任追究和处罚；对及时发现并主动报告护理不良事件和隐患的护理人员在月绩效考核中加分。主动报告科室在不良事件管理质量评价表中予以加分，每上报一起加1分。
5.2.3.保密性原则：护理部、大科、科室对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息严格保密。
5.3.报告内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
5.4.报告时限
一般不良事件要求12h内报告；重大事件、情况紧急者应在处理的同时立即口头/电话逐级上报。
5.5.报告形式
5.5.1.口头/发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科护士长、护理部口头/电话报告事件情况；
5.5.2.书面报告：科室填写纸质《护理不良事件报告单》并上交；
5.5.3.网络报告：在院《不良事件管理系统》中
第五节精神科专科监护技能
精神障碍病人常常由于精神症状的影响或严重的精神刺激等原因出现各种急危事件，如病人的自伤自杀行为、暴力行为、出走行为、木僵等。这不仅严重影响了病人自身的健康和安全，也会威胁他人的安全和社会秩序。因此，精神科护理人员必须掌握如何应用专科监护技能来预防各种危机状态的发生，在急危事件发生后能立即进行有效的处理。
一、暴力行为的防范和护理
精神科暴力行为是指精神病病人在精神症状的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击行为较突出，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命。暴力行为是精神科最为常见的急危事件，可能发生在家中、社区、医院等，会给病人、家庭及社会带来危害及严重后果。因此，精神科护理人员需要对病人的暴力行为及时预测，严加预防和及时处理。
（一）护理评估
1.暴力行为发生的原因及危险因素评估
（1）病理因素：不同精神障碍病人暴力行为的发生率、严重性、针对性均不同。仔细评估可能与暴力行为相关的精神症状及病人的精神状态十分重要。
1）精神分裂症：冲动与暴力行为最常见于精神分裂症病人，主要受幻觉和妄想影响所致。病人有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使病人攻击他人。此外，精神运动性兴奋，要求未得到满足以及药物的严重副作用也会使病人产生暴力行为。有违拗症状的病人容易对护理人员的管理及身边的生活琐事产生敌对情绪，从而发生暴力行为。
2）情感性精神障碍：躁狂发作病人在急性躁狂状态下可发生严重的暴力行为。此时病人易激惹，如果要求没有得到满足，意见被否定，活动受到限制或被约束，甚至护理人员要求服药等常规护理均可引起其情绪激动，从而出现暴力行为。抑郁发作病人因担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾而感到可怜，即可出现杀死亲人、再杀死自己的扩大性自杀。
3）脑器质性障碍：无论是急性，还是慢性的脑器质性障碍，都可以因为病人的判断力下降、意识障碍或病理性的激情情绪导致冲动和暴力行为。通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的病人可因固执、报复和判断力下降等多因素影响而出现暴力和冲动行为，更具有残忍性和毁灭性。精神发育迟滞的病人由于判断能力和自我控制能力差及生理本能要求亢进，易发生暴力行为。
4）精神活性物质所致精神障碍：酗酒者可引起暴力行为，一次大量饮酒后病人处于“去抑制”状态，可出现性行为脱抑制、冲动行为、判断力下降、共济失调、情绪不稳定等；酒依赖病人突然戒酒，亦可使病人易激惹、激动或引起谵妄状态而发生暴力行为。此外，很多精神活性物质都可使病人过度兴奋、激动和多疑，容易诱发暴力行为。
（2）心理学特征
1）心理发展：据对暴力行为的研究证明，早期的心理发育或生活经历与暴力行为密切相关，它会影响个体选择非暴力应对方式解决问题的能力。例如成长期经历过严重的情感剥夺，性格形成期暴露于暴力环境中，智力发育迟滞等，会限制个体利用支持系统的能力，以自我为中心，对伤害异常脆弱，容易产生愤怒情绪。社会学习理论也认为，暴力行为是在社会化过程中由内在和外在的学习而来，内在学习是指当实施暴力行为时的自我强化，而外在学习发生于对角色榜样如父母、同伴和娱乐界偶像的观察。
2）性格特征：个体受到挫折或受到精神症状控制时，是采用暴力行为还是退缩、压抑等方式来应对，与个体的性格、心理应对方式、行为反应方式等有关。许多研究表明，既往有暴力行为史是预测是否发生暴力行为的最重要预测因素，因此习惯用暴力行为来应对挫折的个体最可能再次发生暴力行为。
3）诱发因素：社会环境、文化等因素会影响精神障碍病人暴力行为的发生，如：当病人聚集在一起，过分拥挤，缺乏隐私及处于被动状态时，容易发生暴力事件；强行被动入院和封闭式的管理环境也容易引起病人的怨恨和反感，促使暴力行为的发生。另外，临床工作人员也可能由于工作态度和自身行为对病人的影响，而有意或无意的参与了病人的暴力行为。如歧视或挑逗病人，管理经验不足，与病人的人际距离掌握不准确等，均可能对病人的情绪有消极影响。
4）人口学特征：年轻、男性、单身、失业、有暴力行为史的病人更容易再次发生暴力行为。
2.暴力行为发生的征兆评估
（1）行为：兴奋激动可能是暴力行为的前奏。一些早期的兴奋行为包括踱步，不能静坐，握拳或用拳击物，下腭或面部的肌肉紧张等。
（2）情感：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动和情感不稳定可能表示病人将失去控制。
（3）语言：病人在出现暴力行为之前可能有一些语言的表达，包括对真实或想象的对象进行威胁，或提一些无理要求，说话声音大并具有强迫性等。
（4）意识状态：思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏、记忆力损害也提示暴力行为可能发生。
评估工具攻击风险评估表，应用“攻击风险评估表（表3-3）”对住院病人的行为进行等级评估。该量表将病人的攻击风险按严重程度由轻到重分为I~Ⅳ级。
表3-3精神障碍病人攻击风险评估量表
严重程度
主要评估内容
处理
1级
病人的一般人口学资料，疾病诊断，症状表现等。其中男性诊断精神分裂症病人评定为I级
防冲动，密切观察。遵医对症治疗
II级
有被动的言语性攻击，激惹性增高，无对象的抱怨，交谈有敌意’有命令性幻听等
防冲动、密切观察、安置在重症监护室。遵医嘱使用抗精神病性药物降低激惹性；对症治疗
III级
有主动的言语性攻击，被动的躯体攻击，及既往有主动的躯体攻击等
防冲动，安置在重症监护室。遵医嘱实施保护性约束，必要时陪护，使用抗精神病性药物降低激惹性
IV级
有主动的躯体攻击，攻击行为一天内至少出现两次以上或攻击行为造成他人躯体上的伤害
防冲动，安置在重症监护室。及时报告医生，遵医瞩实施保护性约束，对症处理，必要时陪护，使用*神病药隨激惹性
（二）常见护理诊断/问题
有对他人施行暴力的危险与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。
（三）护理目标
1.短期目标①病人能够叙述导致暴力行为的原因和感受；②病人显示出语言攻击性行为减少或消失；③病人能应用已学技巧控制暴力行为；④病人没有发生暴力行为。
2.长期目标病人能够控制暴力行为，不发生冲动伤人毁物行为。
(四)护理措施
1.对暴力行为的预防
（1）合理安置：喧哗拥挤的环境往往使病人心情烦躁，诱发暴力行为的发生，所以这类病人要安置在安静、宽敞、明亮、整洁、舒适的环境中，避免不良噪声刺激，并与其他兴奋冲动的病人分开安置。
（2）注意观察病情：护士观察病情要细心，力争在病人出现暴力行为症状之前及时发现及处理。掌握病人暴力行为发生的征兆，及时加以预防，如睡眠障碍及月经期均可以是暴力行为发生的先兆。
（3）减少诱因：工作人员在与病人沟通交流时，态度要和蔼可亲，避免刺激性言语；适当满足病人的合理要求，提供治疗及护理前，充分地告知病人，取得同意，尊重病人，不与其发生争执；避免病人参与一些竞争性的工娱活动，如下棋、打篮球等。
（4）提高病人自控能力：鼓励病人以适当方式表达和宣泄情绪，如捶沙袋、枕头、棉被、撕纸、做运动等，无法自控时，求助医护人员帮助。同时，明确告知病人暴力行为的后果，并设法提高病人的自信心，让病人相信自己有控制行为的能力。
（5）控制精神症状：把病人的暴力倾向及时告知医生，以便做出及时有效的处理。临床实践表明，长期或短期的药物治疗可有效地控制和减少病人冲动行为的发生。
（6）注意沟通交流方式：对待否认有病、拒绝接受治疗的新入院病人，避免使用命令性言语，切忌言语动作简单生硬，态度应和蔼、语气温和，从关心、关爱、体贴的角度，迎合病人的心理，让病人能接纳信任护士，避免暴力行为的发生。同时护理人员应该避免威胁性、紧张性或突然性的姿势，并调节身体位置，平视病人的眼睛，这样可使病人感觉是平等的交流。
（7）加强人员培训：加强护理工作人员培训，提高其工作技能。精神科护士处于特殊的工作环境中，这就需要有保护自己的能力及对病人冲动行为做出及时干预的能力，避免遭受攻击，并使病人的暴力行为受到适当的控制。因此，应加强护士对暴力行为评估能力、建立良好护患关系能力、保护性约束等专科技能的培训。
2.暴力行为发生时的处理在精神症状的支配下，病人可突然出现冲动、伤人、毁物等暴力行为，遇有上述情况医护人员应大胆、镇静、机智、果断地对待病人。
（1）寻求帮助，有效控制局面：当病人出现暴力行为如攻击他人、破坏物品、自伤等行为时，首先要呼叫其他工作人员寻求援助，保持与病人安全距离约lm左右，并且医护人员站在有利于控制病人的位置，从背后或侧面阻止病人的冲动行为，不可迎面阻拦，以保护病人及自身安全。用简单、清楚、直接的语言提醒病人暴力行为的结果。
（2）巧夺危险物品，行动果断迅速：对手持凶器或杂物的病人，护理人员要努力用真诚的语言安抚、劝导病人放下或采取转移注意力的方法，乘其不备时拿去，行动要果断，步调一致，配合积极。不可用强制的方法，硬行夺取，以免激起伤人行为。
（3）心理疏导：护士通过表达对病人安全及行为的关心，缓解病人心理紧张，取得其信任，进而产生感情共鸣，取得病人的配合。对于有诱发事件引起的暴力行为，应及时处理原发事件，以平和病人的愤怒，并可适当答应病人的合理要求，让病人自行停止暴力行为。
（4）适当运用保护性约束：发生暴力行为，医护人员应齐心协力，迅速进行保护性约束，执行医学保护性约束医嘱，以缓和的语气告诉病人约束原因，同时做好保护性约束的病人的安全保护工作，防止遭到其他病人的报复伤害。约束期间注意观察四肢血液循环情况，定时按摩、活动肢体，需要时喂水喂饭，协助大小便，保持床单元清洁、干燥、无皱褶，鼓励病人配合治疗护理。病人安静后及时解除约束，保护器具及时收好。
3.暴力行为发生后的护理措施暴力行为控制后，要重建病人的心理行为方式，这是对病人暴力行为的长期治疗性处理原则，目前采用较多的方法是行为重建。其理论依据是不管惩罚的程度如何，如果被惩罚者知道以后面临同样的激发情景时，采用哪些新的行为方式回报，那么原有的攻击行为方式就可能改变。
（1）评估暴力行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等。
（2）寻找暴力行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩。
（3）建立新的行为反应方式，行为方式的重建包括各种行为治疗及生活技能训练，如人际交流技巧，应对挫折能力，控制情绪方法，使病人正确评估自己的行为，建立适合个体的行为模式。
（4）药物控制，根据病情调整药物剂量及治疗方案。
（5）根据病人的个体文化背景及特长爱好，编排病人日间活动程序，安排其参加工娱治疗项目，建立良好的人际交流、应对及处理技巧。
(五)护理评价
1.病人是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人。
2.病人是否能预知失去自制力的征兆，并立即寻求帮助。
3.病人是否能以建设性的方式处理自己的愤怒情绪。
4.病人是否能识别应激源并以有效的方法处理压力。
5.病人的人际关系是否改善。
二、自杀行为的防范与护理
自杀是指有意识的伤害自己的身体，以达到结束生命的目的，是精神科较为常见的急危事件之一，也是精神障碍病人死亡的最常见原因。自杀行为按照程度的不同，可分为自杀意念，自杀威胁，自杀姿态，自杀未遂，自杀死亡。
据世界卫生组织提供的数据，世界范围内每40秒就有一个人自杀，每年有万到万人有自杀企图。抑郁症病人自杀行为的发生率为28.5%~63.7%，而自杀行为者中，大约50%?75%患有抑郁症。在精神障碍病人中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，采用适当的措施预防自杀是精神科护理尤其是住院精神病病人护理的一个重要任务。
(一)护理评估
1.自杀的原因及危险因素评估对精神障碍病人自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然也是评估的重点。
（1）精神疾病：所有精神疾病都会增加自杀的危险性。自杀率较高的精神疾病包括：抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖以及人格障碍。
1）抑郁症：抑郁情绪是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症病人中自杀死亡率为12%~60%;70%自杀的精神分裂症病人中有中度至重度抑郁。因而，对有抑郁发作的病人，需提高警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。
2）精神分裂症：精神分裂症病人可在听幻觉的命令下出现自杀行为；有被害内容的幻觉或妄想的病人也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；其次是缓解期病人对疾病感到悲观，工作或婚姻受挫，社会歧视等增加了病人的社会隔离和无助感。有资料表明，精神分裂症病人自杀的最突出生活事件是被告知再不能回到家里了。此外，传统抗精神病药如果用量过大，副作用严重，可使病人产生明显的焦虑抑郁情绪导致自杀。
3）精神活性物质所致精神障碍：酒依赖和吸*病人在24小时内暴饮或吸食*品，伴有严重的抑郁情绪，伴有人格障碍，出现酒精性幻觉或妄想，出现戒断综合征等，都可以引发自杀行为。
4）心理因素或生活事件：自杀的原因包括：①感情受到伤害；②希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情；③不会应付痛苦的情感；④为了逃避或解脱某种困境；⑤为了引起他人的注意；⑥失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等负性生活事件都可以促发自杀行为，病人借以摆脱困境，表达受伤的感情或唤起他人的注意。
（2）其他生物学与社会心理学因素
1）遗传因素：自杀行为的家族史是自杀的重要危险因素。这可能与家庭成员对自杀的认同和模仿，家庭压力大，遗传物质的传递有关。
2）心理社会因素：不良的心理素质和个性特征与自杀有一定关系，如偏执或敌意、依赖、心胸狭隘、嫉妒、自卑或自尊心过强、孤僻、回避社交等，这些人很难建立良好的人际关系，缺少社会支持，往往由于感情，事业受挫而绝望，极度懊悔、自责，使病人产生强烈的难以摆脱的精神痛苦，为摆脱社会的重压，也摆脱自己的痛苦而选择自杀来解脱。
2.自杀行为发生的征兆评估约80%的有自杀倾向的病人在实施自杀行为前都曾表现过一定的自杀先兆，病人会自觉或不自觉地发出语言或非语言信息，护士应从以下几个方面进行评估。
（1）有企图自杀的病史。
（2）语言信息：如病人可能会说“我不想活了”，“这是你最后一次见到我”，“这个世界没什么可留恋的了”。问一些可疑的问题，如“这阳台距地面有多高”，“这种药吃多少会死”等。
（3）行为信息：如将自己反锁在室内或关在隐蔽的地方；清理物品信件，嘱托未了事宜或分发自己的财产；收集或忙藏绳子，刀具，玻璃片或药片等可以用来自杀的物品等。
（4）情感信息：如情感低落，表现为紧张、经常哭泣、无助、无望；显得非常冲动，易激惹；在抑郁了很长一段时间后，突然表现无原因的开心，对亲人过分关心或疏远、冷淡等均有可能是自杀行为的信号。
3.自杀危险性的评估
（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。
（2）自杀动机：个人内心动机(如出现绝望，以自杀求得解脱)危险性大于人际动机(如企图通过自杀去影响、报复他人)。
（3）进行中的自杀计划：如准备刀或绳索之类，悄然积存安眠药物，均是十分危险的征象。
（4）自杀方法：枪击、跳楼、自溢、服*、撞车等，其中自缢比服*和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。
（5）遗嘱：有对后事的安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。
（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大，单独一人时更可能采取自杀行动。
（7）自杀时间：如趁着家人外出或上班时自杀；夜深人静时及工作人员交接班时危险性大。
（8）自杀意志坚决者，危险性大。如自杀未遂者为没有死而感到遗憾，表明病人想死的坚决意志。
4.评估自杀危险性的辅助工具在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。如贝克的抑郁量表、自杀观念量表、自杀意向量表、抑郁自评量表、自杀危险因素评估表（表3-4）等，帮助护士发现病人自杀意向和风险，采取护理干预对策。
（二）常见护理诊断/问题
1.有自伤、自杀的危险与严重的悲观情绪、无价值感、幻听等有关。
2.应对无效与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关。
（三）护理目标
1.短期目标：①病人在治疗期内不再伤害自己；②病人能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述；③病人人际关系有所改善。
2.长期目标：①病人不再有自杀意向，无自我伤害行为；②对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况；③能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。
(四)护理措施
1.心理护理
（1）与病人建立治疗性信任关系：多与病人交流沟通，解除病人疑虑，目的是使病人放弃自杀打算，勇敢地面对生活，帮助病人掌握解决问题的方法，提高病人自信心和自尊感。
（2）病人在住院期间尽量安排病人与家属及朋友多接触，减少病人与他人隔离的感觉。指导家属一起共同参与对病人的治疗和护理，此期间应严密观察病人病情变化。
（3）及时解决病人的心理压力，随时进行心理咨询，让其充分表达内心世界或进行自我批评，提供发泄内疚等情感的机会，同时护理人员要给予真诚的关怀和同情。
（4）根据病人的病情和具体情况，可与病人讨论自杀的问题(如计划、时间、地点、方式、如何获得自杀的工具等)，并讨论如何面对挫折和表达愤怒的方式，这种坦率的交谈可大大降低病人自杀的危险性。
2.安全护理
（1）将病人安置在重病室，在护理人员视线范围内，病室应安静，设施安全、光线明亮，空气流通，整洁舒适的休养环境中。
（2）密切观察病人自杀的先兆症状：病人焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗，在某一地点徘徊、忧郁、拒食、卧床不起等应给予足够的重视。此时避免病人单独活动可陪伴病人参加各种娱乐活动，避免意外事件的发生。
（3）严格执行护理巡视制度。护理人员要有高度的责任感，对有危险倾向的病人要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房医务人员少的情况下，护理人员特别注意防范。
（4）要加强对病房设施安全检查，有问题及时维修，严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。
（5）发药时应仔细检查口腔，严防病人藏药或蓄积后一次吞服而发生意外。
（6）密切观察病人的睡眠情况，对于入睡困难和早醒者护士应了解原因，要设法诱导病人入睡，无效的要报告医生处理。
3.对严重自伤自杀行为病人的护理
（1）将病人安置在重病室，进行一对一的守护，病人活动应在护士视线范围内。清查各种危险物品，并经常检查病人身上及床单位有无危险物品或遗书和字条等。
（2）连续评估自杀的危险性：加强病人风险动态评估，做到心中有数，对存在风险隐患的病人，制订相应的护理措施，并做到人人知晓，落实到位。对有计划的病人，要详细询问地点、方法、时间，如何获得自杀工具和发生自杀行为可能性的大小。
（3）评估病人的自杀风险，了解病人在院外自杀的方式。评估病人自杀的程度。有自杀风险病人床头卡等位置做好防自杀特殊标识，护士做到心中有数。
（4）保证病人遵医嘱按时服药，确保各种治疗的顺利进行。
（5）护士应向探视病人的家属交代注意事项，避免发生意外。
（6）一旦发生自伤自杀，应立即隔离病人进行抢救。对自伤自杀后的病人应做好自伤自杀后的心理疏导，了解病人心理变化，制订进一步的防范措施。
4.生活护理要保证病人适当的营养，观察病人的排泄，保证睡眠，适当休息，对于入睡困难或早醒者要设法诱导入睡。指导病人适当地参加活动，在生活上给予关心照顾。
5.健康教育
（1）向病人讲解心境恶劣、悲观绝望是由于抑郁发作所致，指导病人正确表达内心体验和感受；介绍患同种疾病已痊愈的病人，以现身说法消除病人的悲观情绪，树立战胜疾病的信心；教会病人采用以下方法减少焦虑、悲哀、抑郁情绪：①参加病人喜爱的活动，比如绘画、制作等；②音乐放松疗法；③向医护人员倾诉，寻求心理支持；④适当的体育活动。
（2）教会病人运用巧沟通交流技，获取家属的理解或请求专业帮助。
（3）帮助病人树立健康的人生观，培养健康的人格。
（4）讲解疾病的发病因素、临床表现及治疗用药。
（5）教会病人健康的心理防御机制，掌握心理健康的标准。
（6）与病人一起分析压力源，评估病人对压力的承受能力和应对能力，协助病人找出不合现实的理念，改变其对压力的片面认识与感受，寻求有效的调适方法。①学习问题解决法，处理压力情境；②选择妥协或接受的方法应对压力；③寻求适当的支持系统(如医护人员、家属、社会资源等)；④配合医生进行心理治疗、行为治疗，以纠正病人的不良行为。
（7）引导病人认识自己的疾病，审视自我存在的价值，以欣赏的态度看待自己的优点和长处。
（8）向病人及家属宣教如何早期确认自杀意图的征兆，针对病人个体分析早期征象，指出病人的自杀危险因素所在。如果家属早期干预无效的话，要尽快寻求专业帮助。
(五)护理评价
对自杀病人的评价是一个持续的过程，需要不断地重新评价和判断目标是否达到。对病人的护理评价可从以下几个方面来进行：
1.病人能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时，能积极寻求帮助。
2.病人的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持一个更为积极的自我概念。
3.病人能否学会更多的向他人表达情感的有效方法，人际关系是否成功。
4.病人是否有良好的支持系统，感觉被他人接受，有归属感。
三、出走行为的防范与护理
出走行为是指没有准备或告诉亲属而突然离家外出。对精神障碍病人而言，出走行为是病人在家中或在住院期间，未经医生批准，医院的行为。由于精神障碍病人自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。因此，精神科护理人员必须了解如何对精神障碍病人出走行为进行防范和护理。
(一)护理评估
1.出走的原因及危险因素评估
(1)精神疾病
1）病人自知力缺乏，否认有精神疾病，因拒绝接受治疗而出走。
2）受幻觉妄想支配，认为住院是对医院。
3）有严重自杀观念的病人，因医院防护严密，为达到自杀目医院。
4）活性物质滥用的病人因戒医院环境，获得满足。
5）嫉妒妄想的病人怀疑配偶对自己不忠，自己住院无法监视，医院。
（2）社会心理因素
1）强制住院的病人由于处于封闭式管理，感到生活单调、受约束和限制，处处不自由，想尽办法脱离此环境。
2）—些病情好转的病人，因思念亲人，想早日回家，或急于完成某项工作而出走。
3）病人对住院和治疗存在恐惧心理，如害怕被约束，对电抽搐等治疗存在误解等。
4）工作人员态度生硬、对病人不耐心等都会使病人产生医院。
2.出走的征兆评估下列项目可以帮助护理人员评估精神障碍病人出走的危险性，及时地发现病人的出走意图。
（1）病史中有出走史。
（2）病人有明显的幻觉、妄想。
（3）病人对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院。
（4）病人对住院及治疗感到恐惧，不能适应住院环境。
（5）病人强烈思念亲人，急于回家。
（6）病人有寻找出走机会的表现。
3.出走病人的表现
（1）意识清楚的病人多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇到有机会时便会出走。如与工作人员建立良好关系，取得工作人员的信任；常在门口附近活动，窥探情况，乘工作人员没有防备时出走；观察病房的各项设施，寻找可以出走的途径，如不结实的门窗等。与这些活动相伴随的是病人经常会有焦虑、坐卧不安、失眠等表现。
（2）意识不清的病人，出走时无目的、无计划，也不讲究方式。他们不知避讳、旁若无人地从门口出去。一旦出走成功，危险性较大。
（3）病人常见出现夕卜走的环节
1）做辅助检查过程中在工作人员的视野下外走。
2）送工疗环节趁工作人员不注意溜走。
3）有外人到科室办事病人乘机从病室走廊的门硬挤出去。
4）在工疗室康复训练时夕卜走。
5）在室外康复训练时以如厕为由外走。
6）家属探视，以带病人外出散步为由带领病人回家。
7）病房走廊的门踹坏外走。
8）抢了工作人员的钥匙外走。
（二）常见护理诊断/问题
有受伤害的危险与自我防御能力下降、意识障碍等有关。
（三）护理目标
1.病人能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院。
2.住院期间没有发生出走行为。
3.病人因出走而没有发生意外。
（四）护理措施
1.出走的预防
（1）与病人建立治疗性的信任关系：主动接触病人，了解其外走的原因和想法，指导病人正确解决生活中的矛盾和问题，引导正性行为，鼓励病人战胜疾病的信心。
（2）给病人创造舒适的休养环境，严防藏药。
（3）护理人员要善于观察病人的病情变化：严格交接班，实施安全措施。
（4）督促和组织病人参加娱乐活动，使其心情愉快，消除恐惧的心理障碍，促使其主动配合治疗。
（5）做好夜间巡视工作，巡视时间不定时，避免病人掌握规律发生外逃
（6）病人外出治疗及检查时，专人陪护，禁止单独外出。
（7）加强与家属的联系，鼓励家属探视，减少病人的孤独感。
2.走失后的处理
（1）病人走失后，应立即组织人员寻找，查找病人走失的原因和病人可能去的地方。
（2）要立即通知家属和单位协助寻找，并及时报告护理部、值班护士长。
（3）工作人员要管理好病房内其他病人，病人返院后要劝慰病人，不要埋怨、训斥和责备病人，详细记录并严格交接班，防止再次出走。
（4）医院有无不安全隐患，如：病房门不牢，病人未在护士视线范围内活动。
(五)护理评价
1.病人有无出走想法和计划。
2.医院的环境，对治疗护理有无焦虑、恐惧。
3.病人是否对自身疾病有正确的认识，并表示要安心住院。
4.病人有无因出走而受到伤害或伤害他人。
四、噎食及吞食异物防范与护理
（一）噎食的防范与护理
噎食又称急性食管堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神障碍病人发生噎食窒息者较多，其原因主要是服用精神病药物发生锥体外系副反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。表现为病人在进食时突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象，甚至窒息死亡，应立即处理。
1.护理评估
（1）噎食的常见原因及危险因素评估
1）因病抢食、暴食所致。
2）精神疾病：长期服用抗精神病药，弓I起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射，容易出现噎食。
3）癫痫病人在进食时抽搐发作导致咽喉肌运动失调，可能出现噎食。患有脑器质性疾病，如帕金森综合征的病人，如果抢食或进食过急会发生嘻食。
（2）噎食的临床表现：进食时突然发生，轻者呼吸困难，不能发声，呼吸急促，严重者喘鸣，Heimlich征象：手不由自主的以V字状地紧贴颈部，面色青紫双手乱抓，见图3-1。重者口唇、黏膜及皮肤发绀，意识丧失，抽搐，全身瘫痪，四肢发凉，二便失禁，呼吸停止，心率快弱。如抢救不及时或措施不当，死亡率极高。
2.常见护理诊断/问题
（1）吞咽障碍与抗精神病药物不良反应或脑器质性疾病等有关。
（2）有窒息的危险与进食过急有关。
3.护理目标
（1）病人在住院过程中不发生噎食。
（2）病人知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食。
4.护理措施
（1）噎食的预防
1）对暴食和抢食病人专人护理，单独进食，控制进食速度。
2）对明显的锥体外系反应者可酌情给予拮抗剂，并为其选用流食半流食，必要时专人喂饭或给予鼻饲。
3）集体用餐，开饭时医护人员严密观察进食情况，防止噎食发生，力争做到早发现、早抢救。
4）预防再次发生噎食窒息，可减少精神药物剂量或换药。
（2）噎食发生后的处理：抢救原则
1）就地抢救分秒必争，立即停止进食，清除口咽部食物，保持呼吸道通畅。
2）迅速用手指掏出口咽部食团。若病人牙关紧闭可用筷子或开口器等撬开口腔掏取食物，解开病人领口，尽快使其呼吸道通畅，用海氏急救法抢救。其他护士应立即通知医生，同时维护好病人的进餐秩序。
海氏急救法包括立位腹部冲击法（意识清楚病人）：①护士站在病人身后，用双臂环绕病人腰部，令病人弯腰，头部前倾。②一手握空心拳，拳眼顶住病人腹部正中线脐上方两横指处。③另一手紧握此拳，快速向内、向上冲击。挤压动作要迅速，压后随即放松。④病人应配合救护，低头张口，便于异物排出。另一种方法为仰卧位腹部冲击法（用于意识不清病人）：①将病人置于仰卧位，救护者骑跨在病人髋部两侧。②一只手的掌根置于病人腹部正中线、脐上方两横指处，不要触及剑突。另一只手直接放在第一只手的手背上，两手掌根重叠。③两手合力快速向内、向上有节奏冲击病人的腹部，重复操作直至食物排出。。④检查口腔，如异物被冲出，迅速用手将异物取出。⑤检查呼吸、心跳，如果没有，立即实施心肺复苏。
3）若使用以上急救法不能奏效，可采用环甲膜穿刺术，将病人取仰卧位，头后仰，颈部伸直，摸清甲状软骨下缘和软骨环状的上缘之间的凹陷处，左手固定此部位，右手持环甲膜穿刺针刺入气管内，可有空气排除，暂缓通气。应尽早行气管插管术。
4）如心脏停搏应立即做胸外心脏按压。
5）如自主呼吸恢复，应立即氧气吸入，专人持续监护，直至完全恢复。
6）取出食物后应防止吸入性肺炎。
5.护理评价
（1）各种预防措施是否有效，病人有无噎食发生。
（2）病人是否认识到缓慢进食，细嚼慢咽的重要性，能否对所摄食物进行选择。
（3）发生噎食的病人是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效，有无并发症的发生。
(二)吞食异物的防范和护理
吞食异物是指病人吞下食物以外的其他物品，吞食的异物种类各异，小的如：戒指、刀片、别针，大的如：体温表、剪刀、筷子等。除金属外，还可是布片、塑料或棉絮等。吞食异物可导致非常严重的后果，需严加防范，及时发现和正确处理。
1.护理评估
（1）相关因素：精神病病人受幻觉妄想的支配出现自杀、自伤观念而吞食；在幻听支配下吞食;痴呆及精神发育迟滞者由于缺乏对事物的分辨能力，不知道呑食异物的危害性而吞食；为了达到不住院的目的，威胁家人或工作人员而呑食；异食症；由于精神疾病影响，动机不明而吞食异物。
（2）吞食异物的表现：吞食异物的危险性视吞食异物的性质不同而定。有锐利的刀口或尖峰的金属或玻璃片可损伤重要器官或血管，引起胃肠穿孔或大出血，吞下较多的纤维织物可引起肠梗阻，吞食塑料等可引起中*。
2.常见护理诊断/问题
（1）有受伤的危险与吞食有锐利的刀口或尖峰的物品有关。
（2）有中*的危险与吞食金属，塑料等物品有关。
3.护理目标
（1）病人住院期间没有吞食异物。
（2）病人能认识到吞食异物的后果，改变不良的行为。.
4.护理措施
（1）吞食异物的预防：护理人员要掌握病人的病情、诊断和治疗，做到心中有数，对有吞食异物倾向的病人，向其耐心地说明吞食异物导致的不良后果，同时要了解原因，不要斥责病人，并帮助病人改变不良的行为方式。加强对各类危险物品的管理，病人如果使用剪刀、针线、指甲钳等物品时，应该在护理人员的视线范围内。
（2）吞食异物后的处理：一旦发现病人呑食异物不要惊慌，要沉着冷静，报告医生，根据异物的种类进行处理：
1．一旦发现，立即安抚患者，进一步了解患者吞服物为何物。
2．如患者吞服的是较小非尖锐物，应刺激催吐。
3．如患者不透露吞服何物或吞服物较大或吞服物较尖锐锋利，应立即联系影像科紧急为患者进行X光胃肠照片。
4．如需手术则应通知患者家属及时来院协商院外治疗事宜。
5．医师根据X光胃肠照片结果决定患者的外理方案，并向家属详细解释，取得家属同意和配合。
(1)吞服物较小予以口服大量润滑剂或进食大量粗纤维食物，促进排泄、保护胃肠道。密切观察排泄物情况，以确认是否顺利排出。
(2)吞服物较大或尖锐锋利极易损伤患者胃肠道，医院手术取出。
（3）特殊护理要点
1）在不能确认是否吞食异物时，宁可信其有，不可信无。应及时X线检査确定，如X线阴性仍需密切观察病人的生命体征和病情变化，防患于未然。
2）安全管理：严格执行安全制度，经常检查病房环境及危险物品，消除安全隐患，营造一个安全、舒适的住院环境。入院、家属探视及病人假出院返院时要专人接待，做好安全检查。护理人员为病人测量体溫时，要守候在病人身边不离视线。为病人治疗时，要保管好安瓿和消*剂，防止病人吞食。
3）心理护理：护理人员应以耐心、热情、接纳的态度与病人建立良好的护患关系。通过治疗性人际关系引导病人以适当方式表达和宣泄，并增强控制行为的能力。
5.护理评价
（1）病人是否吞食了异物，以及是否发生了内出血，中*等危险情况。
（2）病人是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式。
五、木僵病人的护理
木僵状态是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征，表现为病人的动作、行为和言语活动的完全抑制和减少。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，又称为亚木僵状态。严重时全身肌肉紫张，随意运动完全抑制。但需注意的是木僵不同于昏病人一般无意识障碍，各种反射存在。木僵解除后病人可回忆起木僵期间发生的事情。
（一）护理评估
1.木僵的原因与危险因素详细询问病史，了解木僵发生的时间、过程、起病缓急及发生的原因。严重的木僵常见于精神分裂症，称为紧张性木僵；严重抑郁症亦可能出现木僵状态，但程度一般较轻。突然的严重精神刺激可引起心因性木僵，一般维持时间很短，事后对木僵期的情况不能回忆；感染、中*、脑瘤、脑血管病变等引起器质性木僵；药物反应引起药源性木僵。
2.木僵的分类及表现，
（1）紧张性木僵：轻者动作迟缓，少语少动，长时间保持某一姿势不动，重者终日卧床，对周围环境刺激不起反应，肌张力增高，可出现蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。
（2）抑郁性木僵：表现缺乏主动行为和动作，反应极端迟纯，经常呆坐不动或卧床，缄默不语，不主动流露任何意愿要求。在反复劝导或要求下，可有细微活动倾向，如点头或摇头。病人平淡的表情中透露出焦虑、忧郁与痛苦，当谈话触动其心扉时，忧郁可见加重。肌张力增高不明显，基本上不出现僵住、违糊、刻板动作及两便失禁。
（3）器质性木僵：表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。
（4）心因性木僵：强烈的精神刺激后可出现木僵状态，病人可突然出现姿势不动，推呼不应，不语、呆滞、減默、两眼凝视不动，呆若木鸡，甚至可呈现僵住状态，可有尿失禁。常伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加速，面色苍白，瞳孔散大。一般无蜡样屈曲、违勘。木僵状态维持时间较短，迅速发生和缓解。木僵缓解后多有遗忘。
（二）常见护理诊断/问题
1.营养失调：低于机体需要量与不能自行进食有关。
2.沐浴/卫生自理缺陷与精神运动抑制有关。
3.进食自理缺陷与精神运动抑制有关。
4.如厕自理缺陷与精神运动抑制有关。
5.有对他人施行暴力的危险与突然进入兴奋状态有关。
6.有受伤的危险与自我保护能力缺失有关。
7.有感染的危险与长期卧床，抵抗力下降等有关。
8.有废用综合征的危险与长期卧床有关。
9.便秘与精神运动抑制有关。
10.尿潴留与精神运动抑制有关。
（三）护理目标
1.病人生命体征保持稳定，不发生并发症。
2.病人木僵解除后，生活自理能力和社会功能恢复正常。
（四）护理措施
1.安全护理将病人安置于安静舒适、光线柔和，便于观察照顾的房间内。室内陈设应简洁，不应放置有危险性的物品，防止病人突然兴奋或起床时发生意外事故。严密观察病情，保护病人安全，防止病人冲动伤人或被其他病人伤害。抑郁性木僵病人的轻生企图是十分强烈的，尤其在木僵缓解期自杀成功率尤高，其手段极其残忍，形式极其隐蔽，此阶段的护理需十分谨慎，务必做到24小时不离视线，以防意外发生。
2.基础护理
（1）定时翻身，预防压疮：木僵病人长期卧床不动，易导致肢体局部长时间受压，血液循环受阻而出现压疮。因此要定时翻身，擦背，保持皮肤清洁、干燥，保持床铺干燥、整洁，防止压疮形成。
（2）大小便护理：定时给便盆，训练病人规律排便。对于大便干燥，小便潴留应及时处理。
（3）口腔护理：及时清除口腔分泌物，用生理盐水或清水每天3次清洗口腔，保持清洁。
（4）饮食护理：病情较轻者可耐心喂食，病情严重者需鼻饲流质饮食以保证足够的蛋白质、能量和维生素，维持水、电解质平衡。
3.心理护理木僵解除后病人可回忆起木僵期间发生的事情，所以护理过程中应该实行保护性医疗制度。正确对待病人的病态行为，态度和蔼，使其充分感受到尊重和理解；在进行各种治疗护理操作前，给予必要的解释。避免在病人面前谈论病情及其他不利于病人的事情，及时耐心地做好心理疏导。
4.重视功能锻炼对于亚木僵状态的病人，应充分调动病人的主观能动性，指导病人主动运动。为避免因长期卧床，机体缺乏锻炼而导致肌肉萎缩等，应定时按摩肢体，关节。
5.健康教育反复诱导病人与现实接触，按时服药。定期复查，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，充满信心面对未来。鼓励家属配合治疗与护理，督促他们多关心病人，有助于减轻顾虑，增强治愈疾病的信心。
(五)护理评价
1.病人生命体征是否平稳，有无发生并发症。
2.病人有无发生受伤或伤人等意外情况。
3.病人生活自理能力是否恢复正常。
4.病人心理社会功能是否恢复正常。
六、精神科安全护理
安全护理是精神疾病护理中最重要的环节，病人在思维紊乱、心理状态失常的情况下，常可出现冲动、伤人、自杀、自伤行为。因此，护士要有高度的安全意识，谨防意外。
（一）掌握病情，有针对性防范
护士要熟悉病史，加强病房内重点病人的病情观察，对有自杀、自伤、冲动伤入、毁物、外走企图和行为的病人、新入院病人、意识障碍病人、生活不知自理病人、疾病急性期症状活跃、拒绝治疗的病人重点监护，限制病人活动范围，病人外出活动需有专人陪同。
（二）与病人建立信赖关系，及时发现危险征兆
精神障碍病人由于精神活动异常，沟通会有一定的难度。因此，护理人员要加强与病人的沟通，及时满足其合理需求。在此良好的护患关系基础上病人会主动倾诉内心活动。
（三）加强安全管理，做好安全检查
安全检查是精神科的常规护理，具体做到：入院病人立即查、住院病人天天查、外出病人返回查、探视病人详细查。对于刀剪、皮带、玻璃、钱币、手机等危险品及贵重品应交给家属或代为保管。检查时应向病人及家属解释清楚，以得到病人及家属的配合和支持。平时的安全检查也要重视，不忽略每一个细节，如病人身上、床铺上下、床头柜、周围环境等。
（四）严格执行护理常规与工作制度
护士要严格执行各项护理常规和工作制度，如发药时要精力集中，核査病人仔细，防止病人吐药或藏药，必要时检查口腔，严防病人积存药物一次吞服而中*。对约束的病人，要检查约束带的松紧度是否适宜，要随时注意观察局部的血液循环。凡有病人活动的场所，都应安排护士30分钟巡视一次，重点病人不离视线，防患于未然。在夜间、凌晨、午睡等时段，病房工作人员较少的情况下，护士要特别加强巡视。厕所、走廊尽头、暗角、僻静处都应仔细察看，临床实践提示，这些时段和地点极易发生意外。
保护性约束可能的并发症
（1）骨折：常因约束时病人极度反抗、医务人员用力不够平稳或用力过大、过猛所致。
（2）压疮：一般是骶尾部I期压疮(淤血红润期)。多因保护性约束时间过长，局部受久，病人拒饮食，营养状况差，及没有做好局部皮肤护理所致。
（3）臂丛神经麻痹：多为一侧，表现为上肢麻木，不能上抬、外展、旋转、屈曲等。多因护性约束时未将肢体置于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧所致。
（4）其他意外：如病人利用约束带自缢或受到其他病人的伤害等。在实施保护性约束期间,如没有做到定时巡视或由专人护理病人，病人可能自己解开约束带或由其他病人帮助其解开约束带，进而利用约束带自伤或伤害他人。此外，病人被约束期间，失去抵抗能力，可能遭到其他病人攻击。
附：护理病例实例
病人，女，57岁，病人40岁时，无明显诱因认为父母、兄弟姐妹在内所有人都对她认为有坏人暗算她，单位人给她使坏。认为别人说话是针对她，是故意刺激她，并且因此与架，乱发脾气。常对女儿嚷，目光凶狠，认为女儿花她的钱了，侵吞她的财产，称女儿签了卖身契。于某日早上5时许，女儿正在酣睡时，拿斧头将女儿头部砍伤3处，之后由其女儿及医医院治疗。入院后病人表情紧张，目光凶狠，情绪激动，易激惹，叫言骂、哭泣，不合作，对工作人员敌视，质问护士“安的什么心”对问话不予理睬，否认患有精神疾病，称女儿不听话，要害她，要求立即出院，病人拒食、拒药，反复劝说无效。
（一）护理评估
1.病人的攻击行为主要与病人的妄想症状有关。
2.病人既往存在攻击行为。
3.病人目前有暴力行为的先兆表情紧张，目光凶狠，情绪激动，易激惹，叫喊、哭泣，不合作，对工作人员敌视等表现。
（二）护理诊断/问题
有对他人施行暴力的危险与妄想有关。
（三）护理目标
1.短期目标①病人能够叙述导致暴力行为的原因和感受；②病人显示出语言攻击性行为减少或消失；③病人能应用已学技巧控制暴力行为；④病人没有发生暴力行为。
2.长期目标病人能够控制暴力行为，不发生冲动伤人毁物行为。
（四）护理措施
1.合理安置病人将病人安置在宽敞、安静的环境里，不离开护士视线，管理好各种危险物品，病人床铺不靠墙，搬离床头桌，与其他病人相隔离，保护措施到位。当病人情绪不稳定、目光敌视、语言表达不配合时做好防范。
2.做好其他病人的告知病人急性期内减少与之接触，与病情不稳定的病人分开安置。
3.接触病人时态度和蔼，语言温和，不与病人辩论，不批评，保证治疗的到位，必要时寻求医生帮助，采取安全的治疗方法。
4.尽量满足病人的合理需求，关心冷暖、饮食、卫生，尽量为病人提供选择。
5.当病人能接受劝告时，鼓励病人采取可控制和可接受的方式表达情绪，必要时用言语或文字取代“行动”来表达愤怒和敌视。
6.对病人提出可以自己控制行为的期望给予鼓励，当出现克制时，给予积极的肯定。
7.当病人有意愿时，根据其特点或爱好，鼓励病人参加较简单、容易完成、喜欢并可以自控的活动，如散步，听音乐等，尊重病人的需求，不强行。
8.不鼓励病人参与竞争性活动。
（五）护理评价
1.病人在住院期间未发生暴力行为。
2.病人初步学会处理愤怒情绪及应对压力的方法。
三基理论知识
1.什么是压疮?导致压疮发生的原因有哪些?
压疮指局部组织长时间受压，血液循环障碍,局部持续缺血，缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
导致压疮发生的原因有:
(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。压力是引起压疮最主要的原因。长期卧床或坐轮椅者，局部组织长时间承受超过正常毛细管压的压迫,致组织缺血坏死而形成压疮。患者在床上活动或坐轮椅时,身体受床单或轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，以及患者半坐卧位身体下滑时,皮肤与床铺的摩擦和剪切力的承受，均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。
(2)局部经常受潮湿或排泄物刺激。出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿,加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易受损。
(3)使用石膏绷带、夹板和牵引时，松紧不适宜，衬垫不当,致使局部血液循环不良，组织缺血坏死。
(4)全身营养不良或水肿的患者皮肤都较薄，抵抗力弱,受力后易破损。营养不良的患者皮下脂肪少,肌肉萎缩，一旦受压,局部缺血、缺氧严重而易发生压疮。
2.哪些部位好发压疮?
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切关系。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时:好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时:好发于面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时:好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时:好发于面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
3.易发生压疮的高危人群有哪些?
(1)昏迷、瘫痪者:自主活动丧失,长期卧床，身体局部组织长期受压。
(2)老年人:机体活动减少,皮肤松弛干燥缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损。
(3)肥胖者:身体过重使承重部位的压力增大。
(4)身体瘦弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护。带天
(5)水肿患者:水肿降低了皮肤的抵抗力,并增加了承重部位的压力。
(6)疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位,机体活动减少。
(7)石膏固定的患者:翻身和活动受限。
(8)大小便失禁者:皮肤经常受到潮湿污物的刺激。
(9)发热患者:体位升高可致排汗增多，皮肤经常受潮湿刺激
(10)使用镇静剂的患者:自身活动减少
4.如何测量基础代谢率?正常值是多少?
常用BMR简易计算公式:BMR%=脉压+脉率-
正常值为一10%~+15%。
5.如何护理高热患者?
(1)心理护理:观察发热各阶段患者心理状态，对体温变化及伴随症状给予合理解释以缓解紧张情绪。
(2)观察:每4小时测1次至体温正常,3天后减为每日2次,同时密切观察生命体征。
(3)保暖:患者出现寒战时应调节室温、卧具、衣着。
(4)降温:酌情采取物理降温。
(5)补充营养和水分:及时给予营养丰富易消化的流食或半流食并嘱患者少食多餐;鼓励其多饮水;不能进食者按医嘱静脉输液或鼻饲，以维持能量及水电解质平衡。
(6)口腔护理:长期发热患者由于唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥，同时机体抵抗力下降,极易引起口腔炎及黏膜溃疡。
(7)皮肤清洁:高热患者退热时大量出汗，应及时擦干汗液,更换衣服床单,保持皮肤清洁，防止受凉。
(8)卧床休息:同时调节室温和避免噪声。
6.常见的热型有哪几种?各有何特点?多见于何种情况?
(1)稽留热:体温持续高于正常,常维持在39~40C以上,24小时波动不会超过19C，多见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等。
(2)弛张热:体温持续高于正常，常在39C以上,24小时波动在1C以上，多见于败血症、风湿热等。
(3)间歇热:24小时内体温波动很大，可突然升高至39C以上,持续数小时或更长时间,然后很快下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作,多见于疟疾成人肺结核等。
(4)不规则热:发热无规律持续时间不定，多见于流行性感冒、当性发热等。
7.什么情况下易出现体温不升?如何护理?
由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围,称为体温过低。体温低于35C时，称为体温不升。低温环境中,机体由于散热过多过快，而产热不能相应增加，将使体温降低;新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善,产热不足,加上体表面积相对较大，散热较多可导致体温不升;全身衰竭的患者因体温调节中枢障碍导致体温不升;某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应,可导致体温过低。
护理措施
(1)采用保暖措施:
①提供合适的环境温度,以24C为宜;
②给予毛毯棉被热水袋、电热毯等;
③置新生儿于温箱中;
④给予温热饮料;
⑤摩擦身体表面,增加皮肤内热量。
(2)密切观察病情:检测生命体征，直到体温恢复正常且稳定。
(3)心理护理:及时发现情绪变化，提供心理支持同时加强健康教育。
8.酒精擦浴的原理是什么?其浓度及温度应是多少?
酒精是一种挥发性液体，当酒精在皮肤上迅速蒸发时,吸收和带走机体内大量的热,同时酒精具有刺激皮肤血管扩张的作用,故其散热能力较强。
擦浴时酒精浓度为30%~50%,温度为30C左右。
9.如何护理呼吸异常的患者?
(1)提供针对性的心理护理，使患者情绪稳定，具有安全感，能配合治疗和护理。
(2)调节室内温度和湿度，保持空气清新，安置合适体位，指导患者取坐位和半坐卧位;卧床休息,以减少耗氧量。
(3)按医嘱给药,根据病情给予吸氧或用人工呼吸机，以改善呼吸困难。
(4)必要时给予吸痰，,及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(5)健康教育，讲解有效咳嗽的重要性及方法，指导患者取坐位或半坐位,放松双肩，上肩前倾,护士用双手固定其胸腹部或手术切口,嘱患者深吸气后用力咳嗽1~2次，并能咳出痰来，咳嗽间歇让患者休息。(6)必要时进行体位引流,不同体位适用不同部位分泌物的引流，如高半坐位可促使肺上叶分泌物的引流;由一侧卧位转为仰卧位再转为另一侧卧位，利于肺中叶引流;头低足高位利于肺下叶引流.由于头与胸低于髋和腿，腹腔内容易将横膈推上而促进引流。
10.使用氧气应注意哪些事项?
(1)注意用氧安全,做好防震、防火、防热、防油等工作。氧能助燃,应放在阴凉处,严禁接近烟火和易燃物;不可在氧气表螺旋口上抹油;氧气筒内压力很高,搬运时避免倾倒、撞击,防爆炸。
(2)使用氧气时,不要在患者插管的情况下调节流量表,避免氧气冲人呼吸道损伤肺组织。
(3)用氧过程中，应经常观察缺氧情况有无改善，氧装置是否通畅,有无漏气，以保证有效吸氧。持续用氧者，每天更换鼻管或每班更换鼻管,并插人另一鼻孔，以防止鼻管堵塞及减少对鼻黏膜刺激。(4)使用筒装氧气时，不要等筒内氧气用尽，应在压力降至5kg/cm2时及时换筒。
11.胃管插入的长度应为多少?如何判断胃管是否在胃内?
插人深度，成人为45~55em,小儿为18~24cm。判断方法有3种。
(1)用注射器抽取有胃液抽出。
(2)将胃管末端置于盛水的杯中，管内无气体逸出，如有大量气体逸出表明误人气管。
(3)用注射器从胃管注人10ml空气，同时用听诊器能在胃部听到气过水声。
12.昏迷患者应如何插鼻饲管?
昏迷患者因吞咽及咳嗽反射消失,不能合作，而反复插管可致声带损伤与声门水肿。为提高昏迷患者插胃管的成功率，可将胃管自鼻孔插至14~16cm处，再以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度,便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插人至所需长度。
13.灌肠注意事项有哪些?
(1)溶液浓度:0.2%~0.5%肥皂水或生理盐水。
(2)液量:成人每次~ml,儿童根据年龄酌减,为~ml。
(3)温度:39~41C
(4)肛管插人直肠的深度:7。(5)液面与肛门(简底与床铺)的距离:40-60cm(6)灌肠后保留5~10分钟。
14.哪些患者不宜做大量不保留灌肠?
妊娠、急腹症、消化道出血患者不宜灌肠。
15.如何帮助患者解除便秘?
（1）健康教育:帮助患者及家属认识维持正常排使习惯的意义并获得有关排便知识。
（2）帮助患者重建正常的排便习惯:指导患者选择合适自身排便的时间,理想的是饭后(早餐后最佳),因此时胃结肠反射最强。
（3）合理安排膳食:多摄取可促进排便的食物和饮料:多饮水，适当食用油脂类的食物。
（4）鼓励患者适当运动:卧床患者可进行床上活动;指导患者进行增强腹肌和盆底部肌肉的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。
（5）提供适当的排便环境:提供患者单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。
（6）选取适宜的排便姿势:最好采用坐姿或抬高床头;对手术患者，在手术前有计划地训练其在床上使用便器。
（7）指导进行腹部环形按摩:排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环形按摩，以促进降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。
（8）遵医嘱给予口服缓泻药物。
（9）使用简易通便剂:如开塞露、甘油栓等，以软化粪便，润滑肠壁,刺激肠蠕动,促进排便。
（10）以上方法均无效时给予灌肠。
16.如何护理腹泻患者?
(1)去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗。
(2)卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。
(3)合理膳食:鼓励饮水,酌情给予清淡的流质或半流质食物*免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食。
(4)防治水和电解质紊乱:按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或著脉输液。
(5)保持皮肤完整性:每次便后用软纸轻擦肛门,温水清洗并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。
(6)密切观察病情:记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检。病情危重者,注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理。
(7)心理支持，促进舒适。
(8)健康教育:讲解腹泻的有关知识，指导患者注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯。
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