TUhjnbcbe - 2021/5/21 17:45:00
一、来访者心理问题相关概念的区分心理正常、心理不正常、心理健康、心理不健康，这是我们在学习和讨论心理咨询问题时常常使用的概念。只有将这些概念区分清楚，把它们之间的联系梳理通顺，才可以排除交流意见时的障碍。这里说的“心理正常”，就是变态心理学中说的具备正常功能的心理活动，或者说是不包含有精神障碍症状的心理活动；而这里说的“心理不正常”，就是变态心理学中说的“心理异常”，是指有典型精神障碍症状的心理活动。很显然，“正常”和“异常”是标明和讨论“有病”或“没病”等问题的一对范畴。而“健康”和“不健康”是另外一对范畴，是在“正常”范围内，用来讨论“正常”的水平高低和程度如何。可见，“健康”和“不健康”这两个概念，统统包含在“正常”这一概念之中。与“心理健康”这一概念相对应的是“心理不健康”，而这两者都属于心理正常范围。可见，从心理学角度出发，我们可以把人的全部心理活动分别使用“心理健康”、“心理不健康”、“心理异常”这三个概念来表达。理论上，心理咨询的主要工作对象是人的心理不健康状态，这并不是说心理咨询的工作对象仅仅是人的心理不健康状态。如变态心理学所述，针对不同种类的精神障碍，心理咨询所能发挥的作用不同。如神经症、人格障碍、性心理障碍、创伤后应激障碍等轻性精神障碍，一般以心理咨询或治疗为主；精神分裂症、抑郁发作、躁狂发作、双相障碍、偏执性精神障碍等重性精神障碍，一般以药物治疗为主。一名心理咨询师的知识背景、临床技能和技术技能的熟练程度、临床经验的丰富程度、自身的价值观和人生观等，都直接制约了他实际临床工作所能涉及的领域。二、正常与异常心理的判定标准从科学史的考察中可以看到，不管各个时代关于异常心理的理论和实践有多大的差别，但有一点是相同的，即对于异常心理的解释都是以对正常心理的理解为前提的。目前对于正常与异常心理活动的区分，从心理现象自身出发，大致可以从以下三个方面来进行分析与评定：第一，要考察心理活动与外界环境之间是否具有统一性，是否相应。因为心理是客观现实的反映，任何正常心理活动或行为，在形式和内容上必须与客观环境保持一致。如果一个人坚信他看到或听到了什么，而客观世界中当时并不存在引起他这种感觉的刺激物，我们就可以认定他的精神活动不正常了，他产生了幻觉；如果一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事物的规律性，并且坚信不疑，我们就可以认定他的精神活动不正常了，他产生了妄想；如果一个人的心理冲突与实际处境不相符合，并且长期持续，无法自拔，我们就可以认定他的精神活动不正常了，他产生了神经症性问题。以上这些都是我们观察和评价人的心理与行为是否正常的关键，我们又称它为统一性(或同一性）标准。人的精神或行为只要与外界环境失去同一性，必然不能被人理解。第二，要考察各种心理活动之间，尤其是认知与情感活动之间是否具有协调一致性。虽然人类的心理活动可以被分为知、情、意等部分，但是它自身是一个完整的统体。各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。一个人遇到一件令人愉快的事，会产生愉快的情绪，手舞足蹈，欢快地向别人述说自己内心的体验。这样，我们就可以说他有正常的精神与行为。如果不是这样，而是用低沉的语调，向别人述说令人愉快的事；或者对痛苦的事作出快乐的反应，我们就可以说他的心理过程失去了协调一致性，称为异常状态。第三，要考察人格特征是否保持相对稳定性。在长期的生活道路上，每个人都会形成自己独特的人格特征。这种人格特征一旦形成，便有相对的稳定性；在没有重大外界变革的情况下，一般是不易改变的。如果在没有明显外部原因的情况下，一个人的人格特征相对稳定性出现问题，我们也要怀疑这个人的心理活动出现了异常。这就是说，我们可以把人格特征的相对稳定性作为区分心理活动正常与异常的标准之一。例如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷漠；如果我们在他的生活环境中找不到足以促使他发生改变的原因，那么我们就可以说，他的精神活动已经偏离了正常轨道。三、心理健康与心理不健康的评估及分类(一）评估心理健康的标准许又新提出心理健康可以用三类标准（或从三个维度）去衡量，即体验标准、操作标准、发展标准。1.体验标准指以个人的主观体验和内心世界的状况，主要包括是否有良好的心情和恰当的自我评价等。2.操作标准指通过观察、实验和测验等方法考察心理活动的过程和效应，其核心是效率，主要包括个人心理活动的效率、个人的社会效率或社会功能。如，工作及学习效率高低、人际关系和谐与否等。3.发展标准着重对人的个体心理发展状况进行纵向考察与分析。他同时指出，衡量心理是否健康时，不能孤立地只考虑某一类标准，要把三类标准联系起来综合地加以考察和衡量。(二）心理不健康状态的分类1.一般心理问题是由现实因素激发、持续时间较短、情绪反应能在理智控制之下、不严重破坏社会功能、情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。诊断为一般心理问题，必须满足如下四个条件：(1)由于现实生活、工作压力、处事失误等因素而产生内心冲突，冲突是常形的，并因此而体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）。(2)不良情绪不间断地持续一个月，或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解。(3)不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态，基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降。(4)自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件；即使是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。单就不良情绪症状来看，与上述条件相类似的临床案例是大量存在的，但我们只要从刺激的性质、反应的持续时间、反应的强度和反应是否泛化这四个维度出发，就可以区分和鉴别哪些属于一般心理问题，哪些不属于一般心理问题。2.严重心理问题是由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应强烈、持续时间较长、内容充分泛化的心理不健康状态。诊断为“严重心理问题”，必须满足如下四个条件：(1)引起“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。内心冲突是常形的。在不同的刺激作用下，来访者会体验到不同的痛苦情绪（如悔恨、冤屈、失落、恼怒、悲哀等）。(2)从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间断或不间断地持续时间在两个月以上、半年以下。(3)遭受的刺激强度越大，反应越强烈。大多数情况下，会短暂地失去理性控制；在后来的持续时间里，痛苦可逐渐减弱，但是单纯地依靠“自然发展”或“非专业性的干预”难以解脱；对生活、工作和社会交往有一定程度的影响。(4)痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。“严重心理问题”，有时伴有某一方面的人格缺陷。在心理咨询临床上，对“严重心理问题”的诊断并不困难，但关键问题是与神经症进行鉴别。根据许又新教授关于神经症诊断的论述，鉴别的要点是“内心冲突的性质”和“病程”。“严重心理问题”的心理冲突是常形的，持续时间限在半年之内。如果在出现“严重心理问题”后的一年之内，来访者在社会功能方面出现严重缺损，那么，我们必须提高警惕，应作为可疑神经症或神经症对待。四、常见的心理疾病心理疾病是各种原因引起的心理异常的总称，包括精神病、神经症和其他心理障碍。(一）精神病精神病（psychosis)是一类严重的心理疾病。大多数病人在患病期间存在精神病性症状，对自己的异常心理表现完全丧失自我辨认能力，不承认自己有病。当然也就不会主动求医。1.精神分裂症（schizophrenia)是一种原因未明的常见精神障碍，具有感知、思维、情绪、意志和行为等多方面的障碍，以精神运动的不协调和脱离现实为特征。多数发病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。发作期自知力基本丧失。(1)临床表现：精神分裂症病人常常存在思维障碍，其中最常见的一种思维障碍是妄想。比如病人可能把周围环境中与他无关的事情都看成是与他有关的——别人吐痰、关门、谈笑都是别有用心地针对他的；或者坚持认为有人要害他，用某种仪器监视他的行为等。这种情况与正常人的错误想法不同，因为病人对妄想坚信不疑，尽管完全没有事实依据，很荒谬，但病人自己不能认识，不能批评。这些症状常使病人作出各种怪异行为。精神分裂症病人也常常出现思维联想障碍和思维逻辑障碍。前者可能表现为讲话讲了半天，中心松弛或无主题；后者可能表现为概念紊乱和奇特的逻辑推理。除了思维障碍之外，精神分裂症病人还可能出现感知觉障碍。幻觉是其中最常见的症状，尤其是幻听和幻视。比如周围人都没有听到什么声音，但病人却坚持说有人骂他或评论他，甚至听到了有人命令他做某件事情，或者看到了实际上根本不存在的东西。病人还可能有情感方面的障碍，如对人冷漠，对亲人亦变得漠不关心。此外，病人的性格与以前相比有一种突变，变得懒散、不讲卫生、对自己不良的行为状态并不焦虑、不想改变等。(2)分型：根据病的症状和病程，精神分裂症可分为几个不同的类型。1)单纯型：病人起病不明显，几乎分不清何时起病，症状简单，只是表现生活懒散失去学习、工作动力和兴趣，病情逐渐加重。2)青春型：病人发病较急，可有短时间的妄想和幻觉，伴有傻笑和一些愚蠢古怪的行为。3)紧张型：早期表现委靡无力，食欲缺乏，怠惰少动，对任何事情都无兴趣，情绪低落。随着疾病的发展，则有紧张性木僵和紧张性兴奋两组综合征出现。4)偏执型：病人在患病的开始即表现出无原因的多疑，有相对稳定的妄想，以关系妄想和被害妄想最常见，可有幻觉。有的病人在相当长的时期内，可以保持和别人的交往关系，隐藏他的想法，直到症状明显或出现明显异常行为时，才能引起别人的注意。精神分裂症病人一般来说，从不主动求医，除非家人、亲友送来看病。他们对自身的疾病状态没有自知力，这一点与神经症病人迫切求医的情况迥然相异。但是，这类病人当心理症状还不显著、行为没有明显异常时，常会找到心理咨询师请求帮助解决他们的烦恼。实际上他们的烦恼是思维障碍或情感障碍引起的心理症状，例如由于嫉妒妄想或被害妄想引起的烦恼，这当然不是心理咨询所能解决的。这时，心理咨询师必须能会识别，及时作出正确诊断并转诊。2.心境障碍（mooddisorder)又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并伴有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。(1)躁狂发作（manicepisode):主要表现为情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。这种状态的突出表现，首先是情感高涨。这是一种强烈而持久的喜悦和兴奋。病人往往眉飞色舞，谈笑风生，洋溢着欢乐之情。其次是思维奔逸人的联想过程明显加快，讲话口若悬河，滔滔不绝，但见解多肤浅片面，内容重复，自以为是。再次是行为的明显增多。严重患者往往日夜不停，又叫又唱又跳，甚至无法坐定进食，行为无明确目的。躁狂发作的发作形式主要有：轻型躁狂、无精神病性症状躁狂、有精神病性躁狂和复发性躁狂症。(2)抑郁发作（depressiveepisode):主要表现为情感低落、思维迟缓、语言动作减少和缓慢，故称“三低症状”。这种状态的显著表现，首先是情感低落。常表现愁眉不展、忧心忡忡，对前途悲观失望，生活索然无味，甚至有强烈的自杀欲望。其次是思维缓慢。患者对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退，自感脑子迟钝，联想困难。再次是活动减少。病人多独坐一处不与他人交往，逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交，对过去的爱好和生活乐趣一概丧失。抑郁发作的发作形式主要有：轻型抑郁症、无精神病性症状抑郁症、有精神病性症状抑郁症和复发性抑郁症。(3)双相障碍（bipolardisorder):双相障碍主要表现为情感高涨和情感低落交错发作。在目前的诊断系统中，双相障碍主要分为两种类型。有一些病人既有躁狂发作又有抑郁发作，这种情况诊断为I型双相障碍。另一些病人没有躁狂发作，但有轻躁狂发作，又有抑郁发作，这种情况诊断为Ⅱ型双相障碍。心境障碍临床上需要进行系统治疗，心理咨询和心理治疗是辅助性的，在心理咨询师临床工作中要注意鉴别和转诊。(二）神经症神经症（neurosis)为一组没有任何可证实的器质性病理基础的精神障碍，患者主要表现为持久的心理冲突，使其心理和社会功能受到妨碍。病人对现实社会的检验能力没有损害，能够觉察到这种冲突并因此而深感痛苦。1.恐惧症（phobia)对某些特殊处境、物体或在与人交往时产生异乎寻常的、强烈的恐惧或紧张不安的内心体验，从而出现回避反应。虽然明知这种体验和反应不合理，但仍然在相同的场合下反复出现，难以控制。临床上分为场所恐惧症、社交恐惧症和单纯恐惧症（物体恐惧症）三种亚型。2.焦虑症（anxietydisorder)指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等自主神经系统症状和运动性紧张等。患者的焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实事件不相称。临床上分为广泛性焦虑障碍和惊恐发作两种亚型。3.强迫症（obsessive-