CPA锂盐规范化治疗工作组于年4月7日开展第一期讲座，医院之间的联动，医院对双相障碍的诊疗水平，加强锂盐临床应用的认识。上期我们回顾了方贻儒教授分享的《单/双相抑郁的平衡诊疗管理》，本期我们继续回顾第二讲者陈俊教授讲解的《哈佛南岸计划之精神药理学规范双相抑郁治疗流程》。
陈俊教授：哈佛南岸计划之精神药理学规范双相抑郁治疗流程
哈佛南岸计划相对比较小众，主要由两位来自于哈佛的作者创立，他们做了很系统文献的回顾，也结合了个人的经验，咨询了很多双相专家，文章的修订过程中他们综合了很多审稿专家的意见，最终得出这样的指南。
PAPHSS是哈佛南岸计划的缩写，年发布了第一版，年进行了更新，年是最新版本，汇聚了从-年最新的RCT研究和meta分析。
第一部分提到关于双相抑郁诊断的概念：“pre-bipolar”，又称“软双相”，指双相被明确诊断之前的状态。如果患者出现以下表现，提示这很可能是“pre-bipolar”：
双相障碍或自杀家族史阳性，起病相对年轻，既往迅速缓解或频繁复发史，当前或既往产后精神病或严重心境紊乱史，既往抗抑郁药治疗反应不佳，既往使用抗抑郁药期间出现激越、易激惹或自杀倾向。此外，若抑郁患者存在“非典型特征”，包括睡眠过多、食欲亢进伴体重增加、灌铅样麻痹、对拒绝高度敏感等，也应密切监测有无轻躁狂或躁狂迹象。心境波动存在季节性模式的个体罹患双相障碍的风险也较高。
PAPHSS双相抑郁治疗流程的10个治疗节点
这张图非常重要。幻灯片中间红色字体是目前推荐在双相抑郁治疗的一线用药：拉莫三嗪，鲁拉西酮，锂盐，喹硫平，卡利拉嗪。PAPHSS双相抑郁治疗流程的10个治疗节点。
①对于需要紧急治疗的双相抑郁患者，电休克治疗仍是一线治疗选择；
②推荐在双相抑郁治疗早期使用（首选）：拉莫三嗪，鲁拉西酮，锂盐，喹硫平，卡利拉嗪；
③充分试用上述药物后，其他治疗选择包括抗抑郁药（推荐安非他酮及SSRI）、丙戊酸盐等；
④针对双相II型抑郁，抗抑郁药的支持证据稍强，但如果患者存在混合特征或快速循环，尽量不要使用；
⑤奥氟合剂虽然获FDA批准治疗双相抑郁，但代谢副作用风险高，不建议早期使用。
这是指南最核心的内容
是否亟需电休克治疗？是——节点1：电休克治疗；如果拒绝电休克治疗或效果不好，考虑静脉注射氯胺酮（目前国内还行不通，主要是应用在麻醉领域），但是体现了将来的一个方向。
如果不亟需电休克治疗，进入节点五种不同情况。
节点2：没有使用心境稳定剂
节点3：单用或联用锂盐（效果仍不好）
节点4：使用抗惊厥药（如丙戊酸盐）
节点5：使用喹硫平、鲁拉西酮或卡利拉嗪
节点6：使用奥氮平、奥氟合剂或抗抑郁药
这5种不同的情况下，都要考虑这些药物剂量是否合适。比如节点2，没有使用心境稳定剂，那么进入节点7：患者是否接受过拉莫三嗪，鲁拉西酮，锂盐，喹硫平，卡利拉嗪足量足疗程的治疗？如果一种药物效果不佳，考虑换用其他或者联合用药。如果5种药物全都用过了效果仍不佳，那我们要考虑诊断是不是有问题？是不是有混合发作？是不是曾经有快速循环？是不是使用药物诱发了躁狂、轻躁狂或混合状态？
如果诊断没有问题，进入节点8：是否曾联用过抗抑郁药？如果没有，联用首选安非他酮，次选SSRI，且要在足量心境稳定剂基础上使用。如果患者是混合发作或快速循环，进入节点9：避免使用抗抑郁药。如果患者没有使用丙戊酸盐、锂盐、喹硫平、拉莫三嗪、鲁拉西酮、卡利拉嗪的联用方案，考虑联用；如果联用过了，那么可能属于难治性的双相抑郁，进入节点10：考虑电休克或其他治疗。
治疗节点1：患者是否需要紧急接受电休克治疗
和国内类似，稍微提高了电休克的等级。
①对于存在严重自杀倾向、紧张症及躯体条件不允许应用精神药物的患者，可能亟需电休克治疗
②药物治疗失败不能预测电休克就有效，联用精神药物不影响电休克的疗效，而抑郁发作持续时间较长者，有效率可能更高
③双相抑郁患者起效所需要的治疗次数可能少于单相抑郁患者
治疗节点2：患者当前未使用心境稳定剂
喹硫平和卡利拉嗪对双相躁狂的证据比较强，喹硫平对双相抑郁也有一定作用。
拉莫三嗪和鲁拉西酮对躁狂发作没有强证据，不推荐。拉莫三嗪对双相抑郁循证证据较强。
碳酸锂相对于其他四个药是最均衡的，对双相抑郁的复发循证证据非常强，对躁狂也有很好的预防作用。
碳酸锂：作用均衡，可显著抗自杀及降低长期死亡率，大量的临床研究证实过，其他心境稳定剂还没有好的证据。碳酸锂还具有独特的神经保护效应。最重要的是，单药治疗即可显著预防躁狂及抑郁的复发，较其他治疗药物更有可能实现单药长期维持治疗。缺点是肾功能和甲状腺功能的损害，但是都是轻度的，发生比例并不高。
喹硫平：循证证据非常强，但量效关系不太明确，有体重代谢影响。另外，年FDA发布了喹硫平可能会影响QT间期的安全警告。
拉莫三嗪：重要优势在于副作用风险低（相比于锂盐及喹硫平），但针对急性躁狂无效。
鲁拉西酮：治疗双相抑郁急性发作的疗效，从循证等级上来说与喹硫平相当。大部分抗精神病药也具有抗躁狂效应，但个案报告显示鲁拉西酮可能诱发躁狂或轻躁狂，较低剂量时可能尤其明显。
卡利拉嗪：国内还没有，优势在于代谢副反应较少，但副作用比较多，主要为恶心、静坐不能、不安及锥体外系反应，且具有剂量依赖性。
丙戊酸盐：为什么一线推荐的五个药没提到丙戊酸盐？哈佛南岸计划认为基于的研究总样本太少，且结合其疗效证据、不良反应及致畸性，不推荐作为一线治疗。
抗抑郁药：无论I型还是II型都要谨慎的评估抗抑郁药带来的效果和风险。短期使用可以，但是长期使用转躁风险非常高。
治疗节点3：患者是否正在使用锂盐
一般我们认为血锂浓度需要在0.6-1.2mEq/L，但是哈佛南岸计划提出血锂浓度要＞0.8mEq/L，如果＜0.8mEq/L治疗双相抑郁的效果就不好。在使用碳酸锂的时候一定要