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一、老年人认知功能障碍的概述
二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断
（一）老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则
（二）MCI的诊断和分型
（三）痴呆的诊断和分型
（四）老年人常见疾病与痴呆
三、认知障碍的药物治疗
（一）MCI
（二）痴呆的药物治疗
四、痴呆患者的照料与康复
五、认知障碍中BPSD的识别与处理
（一）临床症状
（二）治疗原则
六、认知障碍诊治中的伦理问题
一、老年人认知功能障碍的概述
认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认识世界的过程[1]。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域。认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。
到本世纪中叶，我国老年人口将超过4亿，约占全国总人口的30％，因此老年人认知功能障碍的患者也会增多。认知功能障碍不仅是单纯的医学问题，也是严峻的社会问题。中华医学会老年医学分会制定本共识的主要目的在于为临床医生提供简便易行的诊治策略，使老年科医师可以快速识别老年人群中的认知功能障碍，以期达到早期诊断、早期治疗的目的。
神经系统退行性疾病、心脑血管疾病、营养代谢障碍(特别是糖尿病)、感染、外伤、肿瘤、药物滥用等多种原因均可导致认知功能障碍。常见的认知障碍主要有轻度认知功能障碍(mildcognitionimpairment，MCI)和痴呆两类。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态，65岁以上老年人群中患病率10％～20％[2]，超过一半的MCI患者在5年内会进展为痴呆，只有少部分MCI患者认知功能可保持稳定，甚至恢复正常[3]。研究结果表明，每年约有10％的MCI患者转化为阿尔茨海默病(Alzheimer’Sdisease，AD)，MCI较健康老年人发生痴呆的比例高10倍[4]。因此，MCI的干预对延缓痴呆的发生、发展至关重要。
老年期痴呆是以认知障碍表现为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病[5]。按病因分为AD、血管性痴呆(vasculardementia，VaD)、额颞叶痴呆(frontotemporaldementia，FTD)、路易体痴呆(dementiawithlewybodies，DLB)和其他类型痴呆等，其中AD最为常见，约占所有痴呆类型的60％[5]。
本专家共识从老年人认知功能障碍的筛查与评估、痴呆诊断和分型、老年人常见疾病相关的认知功能障碍、认知功能障碍中的精神行为问题、认知功能障碍的药物治疗及痴呆患者的照料与康复等方面进行了系统的阐述，旨在为老年科医师提供基本的诊疗思路。
二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断
（一）老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则
老年人认知功能障碍包括MCI和痴呆，痴呆的临床表现包括认知功能的下降、精神行为异常和社会功能的受损。
1.老年人认知功能障碍的筛查与评估流程：见下图
2.常用的评估工具：神经心理检查是对患者认知功能的客观评价，有助于确立认知障碍的诊断，明确认知障碍的特征，监测认知功能的变化。单纯神经心理评估不能诊断认知功能障碍，应结合临床全面分析。根据评估目的、检测的功能、检查对象选择适宜量表，包括认知功能、精神行为症状、日常生活和社会功能等评估工具。
（1）认知功能评估：①痴呆自评8项问卷(ascertaindementia8questionnaire，AD8)[6]：识别早期痴呆的一种简单敏感的筛查工具，常用作知情者评估，认知损害的界限分为≥2分；②迷你认知评估量表(minicognitivetesting，mini—Cog)[7]：简短的认知筛查工具，适合于门诊初筛使用，3个单词学习后接着画钟、画钟后回忆3个单词，画钟2分、3个单词回忆3分，满分5分，≤3分提示认知功能受损[7]；③简明精神状态检查量表(mini—mentalstateexamination，MMSE)[8]：国内外应用最广的认知筛查量表，对MCI不够敏感，总分30分，识别痴呆的划界分为文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分；④蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessmentscale，MoCA)[9]。：常用的认知筛查量表，对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高，缺点是文盲与低教育老人的适用性差，总分30分，不同版本MoCA的痴呆划界分有差别，在22～26分；⑤记忆与执行筛查量表(memoryandexecutivescreening，MES)[10]：优点为不受教育程度影响，满分分，划界分为75分。
（2）精神行为症状：(1)神经精神症状问卷(theneuropsychiatricinventory，NPI)[11]：是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估；(2)老年抑郁量表(theGeriatricDepressionScale，GDS)[11]：涵盖了老年人抑郁的特征，能够更敏感地检查老年抑郁患者的躯体症状，易于操作，满分30分，≤10分无抑郁症状，11～20分可能有抑郁症状，≥21分为肯定有抑郁症状。
（3）日常和社会功能[11
：日常生活能力量表(activityofdailyliving，ADL)共有14项，包括日常性和工具性生活能力量表两部分，满分64分，低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。
3.辅助检查：(1)常规体液检查：血液中血常规、红细胞沉降率、电解质、血糖、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、B族维生素、叶酸、梅*和人类免疫缺陷病*(HIV)等检测。有条件者可以进一步检测：脑脊液常规、生化、细胞学、Tau蛋白、Aβ42检测、基因检测、脑组织活检等。(2)神经影像学：常规推荐头部MRI检查(包括冠状位海马扫描)，若条件限制，可选择CT扫描。有条件者可进一步行正电子发射型断层成像(PET)、单光子放射计算机断层成像(SPECT)检查。
（二）MCI的诊断和分型
MCI是指正常认知功能与轻度痴呆患者间的过渡状态，重视MCI对认知障碍的早期识别和干预具有重要意义。
1.MCI的诊断流程：MCI的诊断流程分为3步：(1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者；(2)根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型；(3)进一步寻找可能的病因。
2.MCI的诊断标准：同时符合以下几项：(1)患者或知情者主观感觉有认知功能的下降；(2)客观检查有认知功能受损；(3)日常生活功能基本正常；(4)不符合痴呆的诊断标准。
3.MCI的临床分型：认知损害可以是记忆力损害，也可以是记忆力以外的损害，如执行功能、注意力、语言能力等。根据是否存在记忆力下降可将MCl分为遗忘型(amnesticMCI，aMCI)和非遗忘型(non—amnesticMCI，naMCI)；根据损害区域可分为单区域型和多区域型，见表1。
4.病因：MCI是一组临床综合征，在病因学上具有高度的异质性，因此确立诊断后，进一步分析可能的病因有助于预后的判断。不同原因的痴呆在MCI阶段的临床鉴别比较困难，医生需根据患者或知情者提供的病史、实验室和神经影像学检查等作出综合分析。变性疾病常隐袭起病、进行性加重；血管性疾病常突然起病，多伴有血管性危险因素、卒中或短暂性脑缺血发作病史；有精神疾病因素的患者常有焦虑或心境障碍病史；部分患者可继发于其他系统性疾患如心房颤动、充血性心力衰竭、糖尿病和肿瘤等。不同病因引起的认知损害区域有所差异，见表1。单域或多域aMCI常被认为是AD的前驱状态，naMCI进展为非阿尔茨海默痴呆可能性更大，包括FTD或DLB。
5.MCI的筛查和诊断工具：(1)神经心理学评估：用MMSE、MoCA等神经心理学检查确认患者有MCI(与健康人比较，差异大于1个标准差)但未达到痴呆水平，GDS可排除抑郁。神经心理测试受教育、年龄、文化背景及疾病状况等诸多因素的干扰，因此，临床医生诊断MCI需基于神经心理学客观检查结果，结合患者的上述因素和生活社会能力做出综合判断。(2)生物标志物：由于MCI临床和病理的异质性，生物标志物可为区分MCI的不同亚型提供帮助。临床特征和生物标志物的联合应用有助于MCI预后的判断。如果患者脑脊液中Tau／Aβ42比率上升、PET示淀粉样斑块阳性、MRI见海马萎缩，该患者很可能为AD源性MCI。
（三）痴呆的诊断和分型
痴呆是认知功能障碍的严重阶段，与MCI的区别是已经明显影响到对个体的社会功能、日常生活造成明显影响[12。。从病因分型角度可分为：原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆(AD等)、血管性痴呆、炎症性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中*性痴呆(如酒精中*、药物慢性中*等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅*、Wilson病等。现对临床常见痴呆类型进行概述。
1.AD诊断标准[13-15]：AD是老年期最常见的痴呆类型，包括无症状临床前期、MCI和痴呆3个阶段。AD多在老年期隐匿起病，缓慢进行性加重，女性相对多见。主要表现为记忆和其他认知功能障碍，早期出现情景记忆障碍(特别是近事遗忘)，可伴有不同程度的精神行为症状(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)，逐渐影响日常生活能力和社会功能。临床上对疑似AD痴呆的患者，应进一步检查排除其他原因导致的认知功能障碍。如果神经心理量表提示情景记忆明显下降，MRI(包括冠状位)证实内侧颞叶和(或)海马萎缩，脑脊液Aft42下降、总Tau／磷酸化Tau升高，PET显示双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低和Aβ沉积证据，均支持AD痴呆的诊断。AD的诊断标准推荐年美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会(NIA—AA)标准[15]。临床上对于不能明确原因的认知障碍人群，应及时推荐至专科医生处进一步诊断。
2.血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)诊断标准[16]。1引：VCI是指血管因素导致的从MCI到痴呆的一大类综合征。包括血管性认知功能障碍非痴呆(vascularcognitiveimpairmentnodementia，VC—IND)，VaD和伴有AD病理改变的VD，临床发病率仅次于AD。通常表现为多发大血管性梗死、单个重要部位梗死、多发腔隙性梗死和广泛脑室旁白质损害等。
（1）VC-IND的临床特征：①认知障碍但未达到痴呆标准；②认知损害被认为血管因素导致，如突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害；③有脑血管病史和(或)影像学证据。
（2）VaD的临床特征：包括以认知功能损害为核心表现的痴呆症状和脑血管病证据，且两者存在相关性。多发生于卒中后3个月内。诊断要点：①有1个以上血管危险因素；②存在1个以上认知域的损害；③血管性事件和认知损害相关；④认知功能障碍多呈急剧恶化或波动性、阶梯式病程。
神经变性性痴呆除了AD外，其他神经变性疾病有PDD／DLB、FTD、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性和嗜银颗粒病等，后三者根据病理学和致病基因已被视作额颞叶变性疾病谱的特殊类型。
3.PDD和DLB[19-21]：PDD和DLB在临床上仅次于AD、VCI常见。临床共同特点是波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和锥体外系症状为主，震颤相对少见，常规PD治疗药物效果不佳，临床上慎用安定、抗精神病类药物。既往临床上采用“1年原则”进行区分：锥体外系症状出现1年后发生的痴呆，倾向于PDD；而锥体外系症状出现1年以内甚至之前出现的痴呆，倾向于DLB。诊断标准参考DLB国际专家组诊断标准。
4.FTD的诊断标准[12-25]：FTD是以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为特征的临床常见痴呆症候群。FTD分为2种临床类型：行为变异型和原发性进行性失语，后者又可分为语义性痴呆和进行性非流利性失语症。此外，FTD的特殊类型包括进行性核上性麻痹和皮质基底节综合征及FTD合并运动神经元病等。临床特征包括起病年龄相对较轻，行为异常或语言障碍为首发症状，影像学发现额颞叶为主的脑萎缩。诊断标准参考年额颞叶变性(FTLD)中国专家共识[26]。
（四）老年人常见疾病与痴呆
尽管由躯体疾病导致的痴呆所占比例很小，其中部分病因可以干预，因此积极寻找导致痴呆的病因具有重要的临床意义。
1.心血管系统疾病：(1)高血压与认知障碍相关，降压治疗能减少认知障碍的发生，血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂可以选用，利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂、B受体阻滞剂和a受体阻滞剂是否有减少认知障碍的作用尚不完全明确。(2)冠心病中心绞痛和心肌梗死与naMCI可能相关，由于引起冠心病的危险因素可导致认知功能受损，因此戒烟、积极控制血压、血糖和血脂等对防治认知功能障碍可能有一定帮助。(3)慢性充血性心力衰竭在临床上常伴有认知功能受损，特别是晚期心衰患者更易出现，须加强对高龄心衰患者的认知评估，以减少由于认知障碍所导致的其他风险。(4)心律失常疾病中心房颤动与认知障碍相关性最高，其他类型心律失常与认知障碍关系尚不明确。维持窦性心律对防治认知障碍可能获益，临床工作中需