医学之光
第期
作为精神疾病独有的临床现象，自知力既是精神疾病表现的一部分，又是用来评估病情轻重及治疗依从性优劣的重要指标，还是评价治疗效果的重要指标。因此，每个精神科医生都应该具有关于自知力的正确、充分的知识和经验，这也是每个精神科医生的重要基本功之一。在精神病学的教学和临床工作中，正确理解、认识和评估精神疾病患者的自知力，并非易事，而且由于教科书和教师在传授这方面知识上存在着一些差别，不同医生对自知力的理解、认识和评估也有相应的差别，在一定程度上影响了医生间的交流。本文意在梳理常用教科书中关于自知力的概念，并就此谈谈我本人的认识。
（一）教科书关于自知力的论述所有精神病学教科书的症状学部分都有关于精神病人自知力（又称“内省力”，insight）的内容。国内精神病学教科书关于自知力的定义大同小异，“指患者对其本身精神病状态的认识能力，即是否觉察到自己的精神状态存在异常，对异常表现能否正确分析和判断，并指出自己既往和当前的表现哪些属于病态。”[1]能正确认识自己精神异常属于病态性质，是谓“有自知力”，反之则是“无自知力”。而且，在大多数国内教科书中，都强调重性精神障碍例如精神分裂患者有自知力缺损，而轻性精神障碍（即过去称之为“神经症性障碍”如焦虑症、恐惧症、强迫症等）甚至是抑郁症患者的自知力保持完好或缺损程度较轻。
在我本人阅读的专业书籍中，我认为《牛津精神病学教科书》（TheOxfordTextbookofPsychiatry）[2]、许又新教授编著的《精神病理学》和刘协和教授编著的《临床精神病理学》对自知力的分析、评价较为实用。而且，刘协和教授和许又新教授在其著作中阐述自知力的概念和评估方法与国内一些传统教科书有所不同。摘引刘协和教授《临床精神病理学》中涉及自知力概念的内容如下[3]：自知力是指患者知道自己疾病的症状是异常的或病态现象的认知能力以及对其症状所持的正确态度。自知力有不同层次，两个极端的情况是：有的患者知道自己的行为不正常是心理或精神上出了问题，迫切要求治疗，叫做自知力存在；有的患者对自己的精神症状不认为有何不正常，否认有病，拒绝治疗，叫做无自知力或自知力缺乏。介乎二者之间的情况则叫做有部分自知力，或自知力不全。完整的自知力亦应包括如下内容：
（1）知道自己有异乎常人的表现。
（2）知道自己有哪些症状或病态行为与正常人不同。
（3）知道自己的精神症状和病态行为属于心理上或精神上的疾病。
（4）要求对自己的病进行治疗，具有很好的依从性。了解患者有无自知力主要目的在于预测患者是否会依从治疗；有较好自知力的患者大多治疗依从性好，预后较佳；自知力缺乏的患者往往治疗依从性较差，预后不良。其次，在治疗过程中自知力逐步恢复，是疾病趋于好转或缓解的重要指标。自知力缺乏曾被认为是精神病（psychosis）区别于神经症（neurosis）的显著特征，但这种区别并不可靠。现在大多用现实检验能力受损进行表述。为了厘清自知力与其他心理能力的关联与区别，刘协和教授在该部分内容中，还介绍了自我评价能力和现实检验能力两个概念：自我评价能力：指患者对自己的心理能力和健康状况做出正确评价的能力；常受心境的影响而发生改变。心境高涨者常自我评价过高，而心情低落者常自我评价过低。分别见于躁狂状态和抑郁状态。现实检验能力：现实检验是指将内心的活动与外界现实区别开来的认知过程。最初由Freud提出，认为是自我（ego）功能之一。现实检验能力作为临床概念，主要是指把自身精神活动的内容与外界现实区别开来的认知能力。精神分裂症患者往往把自己的幻觉、妄想当作客观现实，是现实检验能力受损的典型表现。为让读者能够较全面了解，本文将许又新教授关于自知力论述内容也摘引于下[4]：广义的自知力指一个人对自己的认知和态度。这样的概念在精神病学中占有核心地位。我们可以说，精神科病与一切非精神科病的区别就在于，病人对病的认知和态度构成精神科病的一个组成部分，而病人不论对病取什么观点和态度，都属于非精神科病以外的事。从描述的角度说，自知力有两种，一种叫做症状自知力（更准确地说，是精神障碍自知力），一种叫做人格自知力。显然，只有确实患有精神障碍的人才谈得上症状自知力，但我们每一个人都要面对人格自知力好不好的问题。症状自知力不只是简单的有无问题。病人往往有多个症状，对他们的自知力可以各不相同，即使就单一症状而言，由于症状具有多维性，结构复杂和内容丰富，自知力也就不只是线性量表可以刻画的。（二）我对自知力概念的认识在我初当精神科医生时，记得读过的教科书中，还进一步把自知力分解为两部分，自知力和分析批判力，还有有无分析批判力一说，即能够正确认识由疾病导致的症状表现、功能损害及主观痛苦。其实，自知力的定义中已经包含了所谓的“分析批判力”，因为患者对其异常状态或疾病的表现所做的归因，就反映了其分析批判力的水平。在我看来，专门把分析批判力列出作为自知力的补充，多少有点儿画蛇添足的意味。
精神疾病患者的自知力有不同的维度，在我看来，至少可以从以下几方面来认识。首先，有必要将精神疾病患者的自知力区分出疾病自知力和症状自知力。前者是对疾病状态及由疾病导致相应功能损害和主观痛苦程度的认识与归因，后者是对具体症状或体征以及由此而来的主观痛苦、功能受限的认识与归因。在我自己的临床工作中，我认为区分症状自知力和疾病自知力是有意义的，并运用这样的观点来指导自己的实践。在很多时候，精神疾病的患者的症状自知力和疾病自知力并不完全一致。例如有很多抑郁症患者在病情较轻微或疾病初起时，是有症状自知力甚至是疾病自知力的，即他们还能意识到自己的情绪变差、注意力难以集中等症状是异常现象或体验，并可能想到这些问题可能是其本人的精神状态的异常。只是，因患者此时症状较轻微，很难得到他人特别是亲属的认同，往往会使患者接受他人对其疾病状态的判断和解释，使其原有的自知力逐渐淡化。当然，在疾病发展至严重阶段，患者的症状自知力可能仍然保持，但疾病自知力却可能完全丧失。再如，很多强迫症患者在疾病的过程中对闯入性（intrusive）且引起其痛苦的强迫思维有症状自知力，但对其自主实施的强迫行为并无症状自知力。当然他们也因此没有良好的疾病自知力。其次，在某种精神疾病的病情发展演变过程中，患者的自知力是处于变动之中的。在疾病轻微时，患者往往能够有较好的症状自知力和疾病自知力的。例如，在相对轻微的抑郁发作和相对单纯的精神焦虑状态下，患者能够察觉到自己的精神活动发生的异常改变，并有可能向专业人员求助。但在疾病进一步发展加重后，患者的上述自知力会减弱，既有可能讳疾忌医抗拒到专科医疗机构就诊，又可能完全丧失对自身异常状态的认知，而抗拒任何人给予的干预建议。此外，精神疾病患者的自知力有可能并不是反映了精神疾病的严重程度。例如，有被害妄想的抑郁发作患者，将其妄想以及相应的主观痛苦和功能损害归因于迫害者的恶意行为，认为其心境低落、睡眠障碍等是由施害者的迫害行为所导致的。甚至，除了这些有精神病性症状的所谓“重性精神障碍”患者没有自知力之外，不少所谓“轻性精神障碍”自知力也不完整乃至完全缺失。最典型的例子便是美国精神病学会（TheAmericanPsychiatricAssociation，APA）在对《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版（DiagnosticandStatisticalManualforMentalDisorders，EditionIV）进行的现场测试（fieldinvestigation）发现，有8%强迫症（obsessive-