TUhjnbcbe - 2021/5/12 12:54:00
从不高兴到抑郁情绪、慢慢发展成抑郁疾患不是一朝一夕完成，它是一个循循渐进的过程，是一个连续谱。当抑郁状态的影响从时间历程和社会功能受损程度都达到一定程度时，才能称之为抑郁疾患。一、案例介绍案例背景：案主是一位高一女生，15岁。齐肩直发，低着头，脸埋在散落的头发中，难见真容。声音弱小而无力，瘦弱的身体藏在一件宽大的棉袄里。自述4岁时，二十多岁的父亲患病去逝。听爷爷、奶奶讲，父亲是一个特别好的人，是得一种罕见的疾病去世的。这是案主对父亲唯一的记忆。之后，母亲带着两岁的弟弟外出打工，留下案主小A在老家由爷爷奶奶照顾。然而，爷爷很严厉，奶奶不爱言语，家人间极少交流。目前，奶奶在服用抗抑郁的药物。平时，爷爷对A批评指责更多。幸运之神似乎忘了这位可怜的女孩，不幸的事又降临了。两周前，59岁的爷爷因高血压，心脏病突发急病，与世长辞。案主小A的母亲，是一个清瘦干净的女士，带着小儿子常年在外打工。她有胃病（身心疾病），且常伴疼痛，身体弱，胃口差，丈夫病逝后，一直情绪低落，至今未再婚（丧夫之痛带来的适应不良伴抑郁情绪好像始终都在，而且伴有躯体反应，慢性胃痛，胃口差，睡眠不好等）。一年前，小A的妈妈认识一位男士，男士对小A的妈妈温柔、关心、体贴、处处照顾，像是寒冷冬日的一束光，妈妈冰冷的心渐渐被融化了，也慢慢接受了这位男士。小A觉得男方对她母亲好，也同意母亲与其相处交往。没有父母的护佑，案主的童年过得很凄冷。纵然有爷爷、奶奶在照顾生活起居，但是不被人爱的感觉还是时时袭来。尤其时看到堂妹在叔叔、婶婶面前撒娇时，心生悲凉与孤单。小A说，小的时候，常拿玻璃玩，把手心划流血。看血液流出，亦无感觉。想过用刀子割腕，但感觉易被人发现，而放弃。改用小刀划手心，看着流血。看到大片水域时，有跳进去的念头。感冒发烧时，从不吃药，只喝热水，也不积极治疗。不想按时吃饭，有时，连续两顿什么东西都不吃。有胃病，低血糖，常头晕。胸口闷，有呼吸不畅感。情绪低落，压抑，悲观。常感觉自己是一个累赘，不想麻烦别人。自己倒很愿意帮助别人，可自己心情不好却不想求助他人，觉得自己会给别带来麻烦。不想麻烦家人，同学，老师。觉得自己不配得别人的关心，帮助和爱。自己能活到十五岁，己经很漫长了，对未来也没有太大的希望和期盼，从来没有想过以后会怎么样。小学时，收养了一只流浪猫，经常喂小猫食物，小猫也很喜欢小A。后来，叔叔骗她抓回小猫拴起来，但是，有一天，他趁小A不在，把小猫打伤了，流了好多血，并弄瞎了一只眼。瞎了一只眼睛的小猫，依然很愿意亲近小A。后来，受伤的小猫也被赶走了。小A伤心至极。说起小猫，小A泪流满面。觉得是自己连累了小猫。她流着泪说，如果小猫还在，特别想抱抱它，想对它说“对不起，是我害了你”。小的时侯，想出去玩，爷爷奶奶不同意。后来同龄伙伴来家里找小A，爷爷谎说小A正在写作业，阻止同伴的邀约。这样多次被拒后，同伴也不再来找小A玩了。爷爷奶奶只允许她在家门口附近玩，她感觉，很没意思，也好无聊。后来，就很少再出门玩，也没有什么朋友。愈加内向，抑郁。自述，现在，只有手机才能给她安全感。希望手机时刻在身边，那怕手机没电处于关机状态。每次出门必带手机，耳机，充电器，如此方可心安。谈起母亲，她说，当自己很小的时侯，母亲就有胃病，有次母亲治疗胃病的空药瓶，落在了家里，母亲外出打工后，她一直留在身边，直到她上初中，因上初中后，住校，一周后，回家，才发现被家人打扫卫生清理掉。当时很伤心，哭了好久。另外一次是，小A的母亲在家时，躺在床上玩手机时枕了一个玩具熊，母亲外出打工后，小A一直把大熊留在身边，特别喜欢闻玩具熊上妈妈头发上留下的气味，直到气味完全散去，才把玩具熊丢到一边。她说，自己记不起任何高兴的事情和经历。记不住曾经见过的人的样子。特别喜欢一个人待着，怕黑又喜欢黑夜，特想黑夜时一个人带着耳机听着悲伤的音乐独自行走。不喜欢光，不喜欢吵闹，觉得周围同学很幼稚，很小一件事，他们都那么高兴，而自己却感觉一点也不值得高兴。丝毫高兴不起来。对比之下，落差更大，更增忧伤。二观察与分析：对于，十五岁的女生小A来说，人生真是不易。四岁丧父，长期与严厉的爷爷，服用抗抑郁药物的奶奶一起生活，妈妈带着弟弟常年在外打工。幼时，思母恋母而不得见。十岁时，因眼皮下垂，做了眼部小手术，至今眼睛不能完全闭合上。而且，仔细看，两只眼睛不一样大小。小学时，没有任何玩伴，唯一喜欢信赖的流浪小猫也被叔叔打瞎了一只眼，赶跑了。有自残自伤经历，也有自杀念头，即使这样毅然是一个人独自在承担。现在只有手机能给小A安全感。可以时刻陪在小A身边。但是，上高中后，老师不准带手机，所以，只能每周日下午才能使用，听歌，玩游戏。只有此时，才能暂时忘记一切不愉快。幼时，有至亲亡故的创伤，母亲不身边陪伴的被抛弃感，爷爷严厉不可亲近，奶奶抑郁而不言语的，又不准许与同龄人交往接触，家人间沟通交流又极少，教育引导缼乏，在如此成长环境，真是想不抑郁都难。可以说，能存活至今，实属不易。一直以来，不按时吃饭，生病不吃药，既无心养病，也不想照顾自己的身体。现在，又想考大学的念头，想让奶奶、妈妈高兴，真是难能可贵，可喜可贺。而且平时，经常帮助别人，比较有礼貌。同学和周围人都挺喜欢她。尤其，值得肯定。或许，这是，让她找到生命意义的突破口。三DSM一5系统关于抑郁障碍的诊断标准。首先，来看看持续性抑郁障碍。依据DSM一5持续性抑郁障碍的诊断标准是：A、至少在2年内的多数日子里，一天中的多数时间中出现抑郁心境，既可以是主观的体验也可以是他人的观察。注：儿童和青少年的心境可以表现为易激惹，且持续至少1年。B、抑郁状态时，有下列两项（或更多）症状存在：1、食欲不振或过度进食。2、失眠或睡眠过多。3、缺乏精力或疲劳。4、自尊心低。5、注意力不集中或犹豫不决。6、感到无望。C、在2年的病程中（儿童和青少年为1年，）个体从来没有一次不存在诊断标准A和B的症状超过2个月的情况。D、重性抑郁障碍的诊断可以连续存在2年。E、从未有过躁狂或轻躁狂发作，且不符合环性心境障碍的诊断标准。F、这种障碍不能用一种持续性的分裂情感性障碍、精神分裂症，妄想障碍、其他特定的或未特定的精神分裂谱系及其它精神病性障碍来更好的解释。G、这些症状不能归因于某种物质（例如，滥用的*品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（如甲状腺功能底下）。H、这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交职业和其他这功能方面的损害。其次，再看重性抑郁障碍。依据DSM一5，重性抑郁障碍的诊断，要达到以下标准：A、在同一个两周时期内，出现5个以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣或愉悦感！1、几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）。2、几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是他人观察所见）。3、在未节食的情况下，体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加。4、几乎每天都失眠或睡眠过多。5、几乎每天都精神运动性激越或迟滞。（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。6、几乎每天都疲劳或精力不足。7、几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因患病而自责或内疚）8、几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决。9、反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。B、这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。C、这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。四、从生物，心理，社会三方面来理解抑郁疾患。1、生物方面患者自身的气质类型与先天基因遗传的影响。案例中的小A敏感、内向，一直都是个不开心的小孩。母亲有胃病，也是敏感而内向、不善言辞之人。奶奶又常年服用抗抑郁药物，爷爷严厉，奶奶不爱言语，父亲又患病早逝。小A遗传自父亲家族的抑郁特质，母亲家族的敏感特质，以及两方家族都不善言辞的语言环境。2、心理方面幼时的依恋关系，成长过程中与重要他人的互动模式，比如与父母，老师，兄弟姐妹，朋友等的相处等，使得孩子对自我形成一定的看法。比如“我是无能的，我是不可爱的，我是无价值的”等核心信念。案例中的小A成长，父亲的早逝，母亲又不在身边。生命中重要他人的离开，给小A造成了很大的创伤。母亲把弟弟带在身边，外出打工了，而小A却被留在了老家，强烈的遗弃感在原本就敏感的小女孩心中泛滥。觉得没有人疼爱自己，自己是不可爱的，无价值的人。特别是收留的小猫咪被打伤又3、社会方面成长养育环境的影响，以及一系列生活事件，个人经历等都会对个体心理产生影响。案例中的小A小学三年级开始就在私立寄宿式学校，两周回家一次。初中也在私立寄宿学校，一周回家一次。遇到问题，多选择独自承担，默默消化，生活中朋友不多，在初中时，有一个知心的朋友。读高中后，因不在一个学校，就很少联系了。而且总不想麻烦别人，觉得自己会成为别人的拖累。五从精神动力学的角度来理解，了解患者这个人，再理解患者的病症表现。用一元论来解释，概念化。案主小A，其母敏感，父因病早逝（病因不详），爷爷严厉，奶奶抑郁不多言。父系母系家族偏敏感基因，加上主要养育者，严厉不多言的言行熏陶，少沟通交流互动模式，多批评指责的教育方式。案主从小就命运多舛，四岁丧父，至亲离世的创伤尚未疗愈，母亲又带弟弟外出打工。旧伤未愈又添新伤，在爷爷奶奶严厉批评少交流的照看中跌跃撞撞地成长。如果说，基因难以改变，丧父经历是天灾的话，那么从小学就开始住宿的集体生活就是无意为之的人祸了。小A从小学就开始寄宿生活，母爱缼失，父早逝的创伤不断，一直处于不断适应中，对于自身内向，敏感，不善言语，与人交流甚少的小A绝对是雪上加霜。而且后来的表现也证明了这一切。根据以上分析，参照DSM一5关于持续性抑郁障碍和重性抑郁障碍的诊断标准，结合案主目前的表现主要是：持续性心境低落，三年以上。有无价值感，无意义感。失眠，食欲减退。胸闷，身体乏力。有自杀意念和有自残自伤行动。有自知力，排除精神病性障碍。综合考虑：故考虑为边缘性人格特质为底色的持续性抑郁障碍。既然明确了案主的“前世”和“今生”，下面最关键的来了，怎么干预？六干预措施生物方面：药物十运动。药物（虽然只有精神科医生才有处方权，但作为咨询师了解药物也是必备的基础）：抗抑郁药物可用于调整因抑郁而“失衡”的脑部化学物质，最常用的抗抑郁药物如下：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂三环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂。抗抑郁药可能引起一些副作用，例如恶心，体重增加，乏力等。可根据患者情况适当选药酌情用量。大多数人在开始治疗的2—4周之后开始感觉变好。建议患者，一旦症状改善，还需持续用药6个月或更久。如果说药物干预是稳定情绪，颈善症状的创口贴的话，那么心理治疗则者授之以渔的过程。心理治疗：真正持久发挥作用的是心理治疗，它是从根儿上改变内心想法，形成新的健康的应对方式。这里首先认知行为疗法十正念，以及人际关系治疗，家庭治疗，支持治疗，团体治疗等。社会方面：建议减轻学习压力，暂时由家人陪同，给予情感和精神支持。七写在最后的建议：治疗期间生活应尽量规律健康。尽管有持续性抑郁的患者很难有动机去锻炼，但是规律的锻炼可帮助应对抑郁。如步行，慢跑，跳舞和瑜伽，改善躯体战胜痛苦的能力，可减轻压力，提高自尊。健康进食：治疗期间食用平衡的餐食，是保持健康的关键。食用蔬菜水果低脂肪蛋白的餐食，可提供好的营养，帮助抵消治疗的副作用。参加支持性团体：与他人一起处理抑郁，可对减轻“完全孤独”的感受大有裨益，支持性团体成员可彼此鼓励，得到如何应对抑郁的建议，并分享类似的经历。社交：尽管独处更舒服，但离群索居会令抑郁更糟糕，与家人和朋友的密切关系可提供安慰，参与社交活动能够获得一些愉悦或乐趣。感恩与助人：在感恩中看到生活中的温暖，在助人的行动中看到自己的价值。坚持每天写感恩日记，坚持每天帮助别人一件事，并形成习惯。通过一系列的改变重构自我认知，重塑大脑神经回路，重建生命的体验。让我们回到文章的开头，既然抑郁疾患是一个缓慢的、循循渐进的发展过程，这期间有很多的迹象，那么尽早的觉察与识别这些信号，及时的干预，是不是就阻止了抑郁情绪的一步步恶化。这就是我辈心理健康工作者的职责与使命。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇