医学之光
第95期
双相II型和边缘型人格障碍诊断的区别
导读
一直以来，双相II型（BPII）和边缘型人格障碍（BPD）的鉴别都面临着极大的挑战，这篇回顾性研究将近年来此方向的研究进行了汇总，从两者不同的临床表现出发，试图更好地区分BDII和BPD。
最近的研究集中在生物学指标的不同（如遗传学，表观遗传学，昼夜节律，结构和功能性神经影像学等），但指示性差异尚不足以指导诊断。
关键的区别因素包括家族史，病因，病程，情绪状态的现象学差异，人格特征。差异较小的因素包括冲动性，神经心理学特征，性别分布，合并症和治疗反应。本文将从上述角度进行全面介绍两者的不同。
研究结果
一、抑郁症状
抑郁症状的现象学差异包括BPII中忧郁症状的过度表现以及混合和激动的症状，而BPD的特征是对人际生活事件有着过度反应的非忧郁性抑郁表现。
BPII和BPD均有非典型特征（例如嗜睡、食欲增加），因此几乎没有鉴别价值。BPII与“典型”的抑郁特征（例如，自尊心的降低和自我批评）有关，而BPD抑郁状态的特征是虚无和“痛苦性失调”（pianfulincoherence）。
二、轻躁狂症状
轻躁狂发作是BPII诊断所必需的，患者通常会描述为充满活力的感觉（“极度兴奋的”，wired），欣快以及焦虑消失的一种状态。相反，患有BPD的人很少描述情绪升高，而是以情绪快速变化的形式表现为情感不稳定（affectiveinstability，AI），患者可能会描述为“情绪过山车”，并且常常带有明显的焦虑感。
在某些BPII患者中，高度易激惹，混合状态或超快速循环可能被误认为是BPD特有的AI。
最近，关于轻躁狂诊断中时间的要求（四天）已被批评为缺乏实证研究的。如果不对诊断时间进行限制，可能会增加诊断的假阳性率。但是，最近的一项研究并未证实将软双相标准（时间上不满足）与严格的DSM标准进行比较时BPD的误诊率增加，这表明如果考虑其他特征，仍然可以做出有效的诊断。
三、情感不稳定性（AI）
情感不稳定性，也称为情感失调，是指短暂的情绪变化，其特征为时间不稳定，强度高和烦躁不安。
AI被认为是BPD的核心特征，但也可能在BP中发生。
AI的潜在机制似乎因条件而异，比较BPD和BPII的自我报告测量发现，患有BPD的人会经历快速的情绪转变，与BPII个体所经历的情绪转变有本质上的不同：BPD主要涉及从正常心境到焦虑或愤怒的转变，BPII主要涉及从正常心境到抑郁或兴奋的转变。
Mneimne等人使用生态瞬时评估方法，将BP与BPD个体进行了比较，发现后者的特点是对人际反应性高，表现为羞耻感、惰性或“陷在羞耻感”中。
四、情绪调节
情绪调节涉及评估、修改和监测情绪反应的过程。
患有BPD的人表现出情感上的间隔受损，包括情绪识别上的困难，情感意识和“清晰度”上的缺陷，并采用适应不良的策略，例如思维反刍和思想抑制进行应对。
在一项直接比较BPII人群和BPD组的研究中，BPD组的不良适应情绪调节策略（例如思维反刍）更为严重，而BP组的适应策略更为出色。
情绪调节策略的差异可能有助于鉴别诊断并提前选择心理干预措施。
五、遗传性
家族史研究表明，BPD先证者更可能具有一级亲属，包括冲动控制障碍（反社会人格和药物滥用）或单相抑郁症，并且不太可能患有BP。此外，在BPD的家庭成员中，边缘型人格特质高度表现。
在BP先证者中，具有BP的一级亲属的可能性更大[4]，Benazzi报告说，与BPI相比，BPII的一级亲属更多。
总体而言，与BPD诊断相比，家族史的BP病史可能支持BPII。
六、病程
儿童期BP发作很少见，青春期晚期或成年早期是发病高峰期，BPD则通常缺乏明显的发作。BP疾病往往不会随着年龄的增长而缓解，并且往往会恶化，而大多数BPD患者会随着时间的推移而恢复或改善，到中年时不再符合疾病标准。
七、自伤和自杀倾向（DSH）
自杀倾向是BPD患者的核心诊断风险，尽管在BPII中也很常见，BPD与BPII的大量研究表明，自杀率分别为60％和30％。DSH也发生在BPD和BPII中（特别是在混合状态下）。Bayes等人开展的研究发现，与BPII组相比，BPD组DSH发生率更高（83％比49％）。
八、心境改变（转相）
BPD患者经常对人际事件（例如，感到被拒绝或遗弃）有较强的反应。BPII患者比BPD患者更有可能出现自发性心境发作，尽管可能也会出现对心理压力应激源的反应性情绪。
九、冲动性行为
在BPD中观察到的冲动性通常表现为应对负面情绪的一种方式，例如通过分散注意力来应对。相比之下，BP的冲动性除此之外还伴有情绪状态冲动，常与轻躁狂和抑郁发作相关。
对冲动水平的直接比较发现，BPD的Barratt冲动量表相对于BPII个人而言得分更高。Wilson等人发现BPII患者表现出与认知障碍（例如思维奔逸和注意力不集中）相关的“注意冲动”，而具有BPD的人则表现出动机和“非计划性”冲动（例如进行计划时的困难和对后果的思考）。
十、共病
BP和BPD都与滥用药物和焦虑症的风险增加有关。BPII患者表现为终身的焦虑障碍过度表现。并发注意缺陷多动障碍（ADHD）似乎在BPII和BPD患者中也较常见。
十一、BPD和BPII共病
一项BP和BPD共病的研究综述量化了诊断为BPD个体有10％共病BPII，诊断为BPII的个体有20％共病BPD，并且BPII中BPD的终生患病率为24％。
McDermid和Frias等人回顾了非亚型BP和BPD合并症的证据，发现BPD的存在增加了BP情绪发作的次数，但是BP的存在似乎对BPD没有负面影响。
在一项纳入了名BPD、24BPI和28BPII患者的研究中发现虽然BPD和BP疾病在很大程度上是独立的，但是BPII（不是BPI）延长了BPD的缓解时间。BPD已被证明是发生BP的危险因素，
McDermid发现BPD是发生BPII事件的有力预测因素。Parker等人在一项针对BPD和BPII个体的研究中发现无论BPD单独发生还是与BP并存，个体都更可能经历了儿童期的性虐待或其他发育性创伤，儿童期人格解体，不当的养育方式，表现出自伤倾向等情况，因此可以解释为什么BP病患会报告某些被视为BPD病患特有的特征。总体而言，虽然文献表明大多数BPD患者并没有共病BPII（反之亦然），但它们的共存并不罕见，并且增加了临床诊断工作的难度（通常是二选一，而不是两者同时出现）。
结论
在临床上，能够识别出轻躁狂症状（不同于情感不稳定性）是解决诊断的关键问题。
但是当轻躁狂的状态不明确或难以与情感不稳定性区分时，文献支持使用其他症状和非症状特征进行验证，这可能会有助于诊断，包括家族史、病程、成长经历（例如创伤史、亲子关系），情绪状态，人格特征和人际关系因素的现象学差异。其他较模糊的差异性因素包括合并症，冲动性，神经心理特征，性别分布和治疗反应有关的特征。
解决诊断难题非常重要，因为通常将BPII患者的治疗重点放在药物治疗（通常是情绪稳定剂）上，并采用辅助的心理干预措施，而BPD的患者则最受益于采用心理治疗。
在真正表现出两者共病的少数患者中，应同时或顺序治疗（通常是双相），然后治疗另一种疾病。
附表：区分BPII和BPD的一些特征
（不想看太多文字？看这个就够啦！）
特征
BPII
BPD
遗传性
一级亲属中有双相的可能性更高（特别是BDII）
一级亲属中有双相的可能性低；一级亲属中有冲动控制障碍、单相抑郁、边缘型人格特征的可能性高
发病年龄
多在青春晚期
没有特定的发病年龄，幼年开始在情感方面即有异常表现
情绪波动因素
多是自发性的
更可能被人际关系触发（如感觉被抛弃
童年性侵史
较少
较多
性别组成
女性较多
女性较多
早年亲子关系
远离/拒绝父母
远离/拒绝父母
童年人格解体
不太常见
较常见
精神病性特征
BPII不应包括精神病性症状
在应激状态下，短暂的精神病性症状是常见的
心境高涨的表现
自大、极度愉快；焦虑减少
极度愉快较少出现或持续时间较短（小于48小时）；具有特征性的焦虑
抑郁症状
和抑郁障碍的表现更相似
和抑郁障碍的表现不相似
情感稳定性
严重情况：可能，但一般不严重
特点：从正常心境变为较低或较高心境
触发因素：一般是自发的
严重情况：比较严重的情况是常见的
特点：从正常心境转为焦虑或生气
触发因素：一般是人际关系诱发的
适应能力
适应不良的策略较少，适应良好的策略较出色
适应不良较为严重，缺乏适应良好的策略
自残自杀倾向
较少
较多
冲动性
和轻躁狂发作相关
与心境无关，无预期的冲动行为
人格改变
没有特定的人格改变
对来自他人的批评敏感
社会认知
受心境影响的心智受损
心智化（mentalization）失败
人际关系
稳定；较少因为害怕被拒绝而回避
存在不同的问题；因为害怕被拒绝而回避
自知力
发作时受影响，情绪稳定时自知力正常
痛苦性失调
药物治疗
心境稳定剂、非典型抗精神病药
对心境稳定剂反应较差，无法确定对药物的应答情况
文献索引：AdamBayes,GordonParker,JoelParis.DifferentialDiagnosisofBipolarIIDisorderandBorderlinePersonalityDisorder.CurrentPsychiatryReports.()21:
END注：此文为文献翻译：走进大象责编
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