我市城镇职工医疗保险制度执行宁波市级统筹*策，参保人员待遇水平、就医购药、特殊病种治疗、转外就医、异地居住就医、家庭病床、零星报销等管理办法实行全大市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行全大市互认，参保人员可在大市范围内自由选择就医，凭统一的社会保障卡刷卡结算。
职工医保年度：年起每年1月1日始至12月31日止。
一、个人账户
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（一）个人账户资金如何划入？
INTRODUCE
在职人员个人账户资金年起在每年的1月1日按12月份本人实际缴费基数*个账计入比例*12生成新年度一次性预拨值，当年12月31日进行账户统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回；退休人员个人账户计入办法调整为按固定金额计入，每年按固定额度增加。具体计入比例见下表：
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（二）个人账户资金有什么用途？
INTRODUCE
个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金可用于支付年度内门诊发生的医疗费。历年账户资金用途：
?（1）用于抵扣门诊、门诊特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分；
?（2）用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目中个人先自付部分费用；
?（3）用于支付医保目录外自费药品（西药、中成药）费用，医保目录外自费医疗服务项目（限《浙江省医疗服务价格手册》范围内）、自费医用材料费用，医保目录内超出限定支付范围或支付限额的自费费用；
?（4）用于支付定点医疗机构发生的家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费，及家庭医生签约服务费中应由个人负担的费用；
?（5）用于支付定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用；
?（6）用于支付在定点医疗机构使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用；
?（7）用于在定点零售药店直接购买规定范围内的“械字号”器械。
?(8)参保人员可以根据家庭成员的需求，将本人及符合条件的家庭成员组建成家庭共济网，并将本人历年账户的全部或部分资金划出，供网内家庭成员共享。此外，当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用。
二、医疗保险待遇
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（一）医保待遇何时开始享受？
INTRODUCE
用人单位（含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费到账次月起职工开始享受医疗保险待遇。
失业人员、城镇灵活就业人员首次参保时，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。其中参加我市城乡居民医疗保险的参保人员转为以上述身份参加城镇职工医疗保险的，在每年的11、12月份办理参保手续，不设待遇等待期，自缴费到账次月起开始享受医疗保险待遇（其中12月份参保人员，可在参保时补缴11月份费用，待遇开通后可申请零星报销1月份医疗费用。）
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（二）缴费中断的，医保待遇享受有何规定？
INTRODUCE
用人单位（含个体工商户）中断缴费的，自中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴到账的次月起恢复享受医保待遇;在职职工在中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇予以支付。
灵活就业人员、失业人员中断缴费后以上述身份办理续保手续时，中断缴费未超出6个月的，可到市、镇两级经办机构申请补缴（中断一个月的，第二个月系统会自动扣缴，扣缴到账次月起恢复享受医保待遇），按规定一次性足额补缴后，自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，其中，未超过3个月的，对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医保待遇。
参保人员因流动就业接续医保关系而中断缴费，未超过3个月的，可申请补缴，按规定一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴到账次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。
参保人员退休时补缴基本医疗保险的，补缴基数按以下标准执行：年6月1日后退休的按办理退休时宁波市上年职工月平均工资确定，年5月31日前退休的按年宁波市职工月平均工资（元）确定。
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（三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？
INTRODUCE
参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
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（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？
INTRODUCE
参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医疗机构标准（不超过元）计算一次。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设起付标准。
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(五)哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？
INTRODUCE
特殊病种治疗限门诊，治疗项目为：
?（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；
?（2）重症尿*症透析治疗；
?（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；
?（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、阿尔兹海默症（中、重度）的专科治疗；
?（5）系统性红斑狼疮治疗；
?（6）再生障碍性贫血治疗；
?（7）血友病治疗；
?（8）肺结核(包括耐多药肺结核)治疗。
参保人员进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费个人承担8％，统筹基金支付92%。
参保人员按规定转外地就医进行门诊特殊病种治疗的，应在当地医保定点三级医疗机构就医。参保人员长期居住外地按规定办理异地居住就医后进行门诊特殊病种治疗的，应在当地地级市内的医保定点二级及以上医疗机构就医，其中进行精神类疾病专科治疗的，应医院或三级医疗机构的精神病专科就医。
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（六）到定点零售药店购买医保药品有何规定？
INTRODUCE
基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买医保非处方药，一天内在定点零售药店购买总额不超过元。
购买处方药，须凭定点医疗机构开具、加盖处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊待遇一致。参保人员使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。
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（七）宁波大市外就医可享受什么样的医保待遇？
INTRODUCE
为贯彻落实各级*府分级诊疗*策要求，引导参保人员在统筹区域内有序就医，年7月1日起，职工医保参保人员转宁医院就医发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在基本医疗保险待遇标准基础上，按以下标准下浮医保基金支付比例：
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（八）大病保险是怎样补助的？
INTRODUCE
参保人员住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过元以上部分至2万元(含)部分，补偿80%；2万元以上部分，补偿90%，最高补偿医疗费限额50万元。
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医疗保险基金支付范围如何规定？
INTRODUCE
下列医疗费不纳入医保基金支付范围：
1、应当从工伤、生育保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用；
6、其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。
三、就医管理与费用结算
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（一）医院如何就医？费用如何结算？
INTRODUCE
参保人员在宁波市统筹范围内医保定点医疗机构就医，或办理转外就医、异地居住就医手续后在“一卡通”定点医疗机构就医，应主动出示本人的医保证卡，使用社会保障卡刷卡结算。急诊住院未及时使用医保证卡的，应在72小时内办理补登记手续。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：
个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。
个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先支付一定比例。
个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。
个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。
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（二）特殊情况下就医有关手续如何办理？
INTRODUCE
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理备案手续，方可享受相应待遇。
备注：
1、转外就医可转往中国境内当地医保定点医疗机构，一次有效期为12个月，期满后若需继续去原转往地医疗机构复诊的，可凭原转往地医疗机构的就医资料，到医保经办机构或通过浙里办APP办理转外就医续登记。
2、慈溪市门诊特殊病种治疗及出具《转外就医备案表》的指定定点医疗机构名单：医院、慈溪市妇幼保健院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
在职职工驻外地工作或进修学习及个体工商户、自由职业者、失业人员在外地工作、居住时间在6个月以上，退休人员异地居住的，可以申请异地居住就医。凭《基本医疗保险参保人员异地就医备案表》、社会保障卡到医保经办机构或通过浙里办APP申请办理异地居住就医备案，自备案的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地居住就医待遇。
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（三）医疗费零星报销如何办理？
INTRODUCE
宁波大市范围内就医费用须刷卡结算。转外地就医、异地居住就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付（其中宁波大市外“一卡通”定点医疗机构就医在办理备案手续后，可以凭本人社保卡直接刷卡结算），在结算票据出具的12个月内到就近的宁波市级及各县（市）、区医保经办机构按规定申请零星报销。申请零星报销时，经办人应提供参保人员社保卡和《病历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单等相关资料，急诊需要提供急诊病历，委托他人代办的需同时提供代办人的身份证，报销的医疗费划入参保人社保卡金融账户。零星报销的医保待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期报销不予受理。
实行门诊医疗费个人账户包干的异地居住人员按个人账户包干办法执行。
*本资料供参考，具体*策以正式文件为准
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