昨天，我在诊所看了一个外地来的初诊患者，在诊断他患有“抑郁发作”的同时，在我心目还有一个呼之欲出的背景诊断——“双相障碍”。
这要从患者描述其起病初期的表现说起。
这位年近40岁的男性患者以“失眠”为缘由前来就诊。他告诉我，他从4年前开始逐渐出现以入睡困难为主要特征的失眠。
我追问他，入睡困难的睡前状态怎样？他说睡前会陷入难以自控的思考自己公司的发展计划、经营策略和近期的紧迫工作任务之中。随后，我追问他是否有“思绪纷繁”之感或有立“雄心壮志”的状态，患者答我：“是”。继之，我将其晚间思绪纷繁比喻为，像“在高速公路上开车，不知不觉中越开越快，尽管自己已经很想刹车，但却刹不住”，患者非常认同这样的比喻。
随后，我开始追问他在那段时间里，每天早晨起床后以及整个上午的状态。他说早晨起床后感觉精力不济，对前一晚上筹划过的事情感觉很难启动。患者当时用了我标题中的那句话来形容其那段时间的状态：晚上睡前觉得“天下无敌”，早上醒来时却感到“力不从心”，甚至会慵懒地躺一上午，几乎每天如此。这一阶段，他也曾以频繁的晚上饮酒来灌醉自己“催眠”，勉强能睡觉。
这样的描述，让我确信，这是一种超快速循环形式的轻微轻躁狂与轻抑郁症状交替现象，是双相障碍特征性的“心境摆动”（moodswings）现象。
患者接着告诉我，他在年上半年有一次数额巨大的投资行为，至今不仅无望赢利，甚至可能投入的资金都难以收回。他说，现在看来，当初的投资行为是“鲁莽”或“草率”的。
患者回忆到，在那段时间里，他觉得自己“信心百倍”、“干劲十足”、“精力充沛”、“不知疲倦”等。患者当时的大部分时间都是这样的，但却没有其他符合诊断标准的轻躁狂症状，甚至其父亲都没有觉察到患者当时有“不同寻常”的其他表现。
这样的状况大概延续了半年多的时间，接着患者进入了持续的心境低落状态，并有精力不足和缺乏动力的感受。此时，患者又开始逐渐频繁饮酒，通过酒精改善情绪和睡眠。尽管在此期间也有过历时数日情绪状态略有好转的时候，但却一直未能恢复完全正常的状态。患者还补充道，在其过量饮酒后，就会出现明显的情绪波动和间断的脾气暴躁的现象。
在就诊前不久，患者的近亲属中有人因医院就诊，医生处方了“喹硫平”和“米氮平”进行治疗。患者因发现其亲属服药后睡眠增加，而擅自尝试服用两种药物治疗自己的“失眠”。服药数日后患者在睡眠改善的同时，情绪也略有好转，遂接受其父亲的建议，找我来诊治。
让我想把这个病人的情况作为个案来写下来的原因是，该患者在病程初期的那一段“睡前天下无敌、醒后力不从心”的状态，具有双相障碍超快速循环的主要特征：情绪、思维和意志行为有频繁的交替转换现象，晚上是阈下轻躁狂发作，早上是阈下轻抑郁发作。
实际上，在许多双相障碍患者的病程中，有类似的超快速循环形式的发作。但因为病情较轻微，患者的症状主要限于个人主观体验方面改变，很难引起与其关系亲密的亲属或他人的注意，也就不可能及早就诊。
如果患者在典型抑郁发作状态下就诊，若医生忽略了对其这种超快速循环体验的追溯，极有可能将患者诊断为单相抑郁，也自然会按单相抑郁进行治疗。这样的临床实践，既可能影响患者的疗效或诱发转相发作，更可能让医生处于不确定的医疗风险之中。
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