作者：许又新北京大学精神卫生研究所
国内精神病学界几乎没有不同学术观点公开的争论，这不利于学科的发展。读刘协和教授的《临床精神病理学》，对他在体系化上做出的努力深为感动，同时也对美国的认知学说不胜慨叹。因撰此文谈一些不同意见。我希望，刘教授或其他同行也将撰文进行讨论或辩驳。我的意见主要有以下5个方面。
1分类
先简单谈一点历史。
年，Wolpe发表《应用交互抑制的心理治疗》，推动系统性脱敏以及多种行为治疗方法的发展，取得了可观的疗效。从20世纪70年代起，行为医学逐渐从心身医学里分化出来。年《行为医学杂志》（英文）创刊，标志着行为医学的进一步发展。
从上述背景就不难理解，为什么ICD-9（）第5章标题“精神障碍”而ICD-10（）同一章标题却变成了“精神与行为障碍”。精神与行为并列，乃精神病学界不同观点的一种折中。
《临床精神病理学》第9页（本文此后不再提书名，只说“此书”，或干脆只提页码，指的就是这本书）说，“精神障碍……大体上可分为心理异常和行为异常两大类。”这种一分为二的做法，可能源于ICD-10第5章的标题，也可能是前述行为治疗和行为医学发展影响的结果。但作为一种分类，不可避免要出现尴尬，因为“精神”与“行为”不能截然分开，没有“精神”就不成其“行为”。
举例说，“个体行为异常”（第95页）这一大类别里有一个小类别“性心理障碍”（第页），“行为”和“心理”就不是“两大类”了。“性功能障碍”（第页）放在“个体行为障碍”（第95页）里有些尴尬，因为像阴茎勃起和阴道痉挛等生理功能实在算不上行为。
这种分类混乱，当然不能归咎于此书作者，如ICD-10（）中F50-F59标题的中心词是“行为综合征”，下面的小类别里却包含睡眠、性功能等算不上行为的生理现象。
问题在于，有些混乱是可以避免的。
意识障碍和肌阵挛这两个概念之间不存在种属关系，但在“意识障碍”（第9页）这个大类别里却出现“肌阵挛发作”（第15页）这么一个小类。
“个体行为异常”这一类别里出现的第一个小类别是“运动障碍”（第95-页，共16页），这是种属颠倒的谬误，因为所有骨骼肌的收缩都体现为运动（movement），而行为只是运动中的特殊一类。
谈到此不能不提DSM-IV（）之用心良苦和高明之处。在DSM-IV里，所有精神障碍分为并列的16组（第17组“其他”不算），睡眠障碍和性功能障碍都是16组中并列的独立的类别，这就避免了将生理现象硬塞在行为里的尴尬。
此书的分类有两个层次。第一个层次是心理和行为二分，上面已讨论过，不赘。第二个层次是，心理分为状态、能力、过程和特征四类，行为分个体行为和社会行为两类（第9页）。下面讨论心理的四分法。
此书明确指出，状态、能力、过程和特征是心理的四个维度（dimensions）（第9页）。维度一词来自物理学，通译为量纲，如基本量纲为长度（L）、质量（M）和时间（T），即通用的CGS制。在精神病理学里，所谓维度并不是可测量的变量，而只是从不同方面或视角来考察、分析症状的一种方法。既然是一种方法，当然可以应用于很多现象。举一个简单的例子。
记忆，一是一种状态，如“一下子想不起来”和“忽然一下子又想了起来”是记忆的两种不同状态；二是一种能力，如痴呆病人记忆能力很差；三是一种过程，如第31页所说“记忆包括识记、储存、回忆或再认3个阶段”，既有阶段之分，当然是一个过程；四是一种特征，如个体心理差异一定程度上在于记忆各不相同。
一言以蔽之，几乎每一种精神障碍都可以从四个维度去分析，而此书却将四个维度作为分类的四个类别，这就不可避免要出现混乱和随意性（如记忆被视为能力而非过程）。
对维度的定义也有问题。如“心理状态是指在觉醒时个体心理功能所处的状态。”（第9页）从字面上看，“状态是……状态”，犯了同语反复（intermsoftautology）的谬误。定义中“在觉醒时”明显不对。此书心理状态有“嗜睡”（第10页）和“昏睡”、“昏迷”（第11页）等，这些都是“在觉醒时”么？显然，昏迷也可以是一个过程，如从轻度的意识浑浊，经过昏睡、浅昏迷逐渐进人深昏迷。
一般言之，状态指心理的横断面。如果临床相当稳定少变，持续相当长时间也可以称之为状态，如偏执状态，强迫状态，等。
过程一般指心理的纵断面，也就是把心理放在时间轴上加以分析，如病程分析是一个很好的例子，也是临床常用的方法。
能力通常指心理的效应（作用，影响），即一种心理功能对其他或整个心理功能的可能效应。例如，记忆能力太差势必妨碍思维的进行，也容易使人在行为中丢三落四，或者提笔忘字。反之，抽象、概括和想像等能力强有助于记忆的提高和加强。
特征通常指个体与个体之间心理上的异同。特征也可以视为个人某种持久的状态或能力，以及逐渐发展形成的稳定的行为模式，这正符合维度分析的本意：什么心理都可以从不同的维度去进行考察和分析。
总起来说，此书对精神症状的分类是不成功的。当然，归根到底，这不能归咎于此书的作者。前已提及，ICD-10的分类就有很尴尬的地方。可以说，任何人对精神障碍和症状进行作为一种逻辑方法的分类，都不会成功。因此，在精神障碍和症状的分类上，我们要注意的是：
①必须明确，医学中的分类几乎都不是严格逻辑的。内、外、妇、儿、神经、精神等分科，谈不上逻辑，却成了我们分类工作上的大框框。非逻辑的并不等于没有价值的。非逻辑的分组（group-ing）是为医学实践服务并促进其发展的。
②有系统的理论观点指导分类当然很好，但目前还难以做到。不过，我们可以把大家难以接受的混乱降到最低限度。此书对神经科知识的介绍值得赞许，但把运动障碍等神经科症状硬塞在精神与行为障碍里，却扰乱了公认的分类。在ICD里，第5章是精神与行为障碍（F00-F99），第6章是神经系统疾病（G00-G99）。DSM也不包含神经科病。其实，介绍神经病学知识可以另辟一章，此书的分类混乱就可以避免。
③在学术观点上，目前的分类只能取折中的办法，这是为了发展国际共同语言。例如Alzheimer病同时出现在ICD第5章和第6章里，就是一种不得已的折中。
2结构分析
此书第页对精神分裂症的结构分析就是把症状分为三组：①核心症状；②基本症状；③附加症状。按第页，核心症状是诊断所必要且有特征性的症状，而其他症状则否，似乎说得明确而清楚，其实，问题是隐藏着的。
第页“基本症状”的第一组“认知障碍：主要包括注意障碍，……等”。然而，Andreasen和Black把“社会性不注意”（socialinattentiveness）和“在测验中不注意”（inattentivenessduringtesting）列为阴性症状的一组。可见，此书并未对注意障碍作进一步的分析。显然，注意障碍可以是阳性症状（如与妄想相联系的注意增强），也可以是阴性症状（如上述的“不注意”）。
“基本症状”的第二组“情感症状：主要表现为对周围环境不相称的……情感反应”。这跟“核心症状”中“阴性综合征”的“情感倒错，傻笑之类不可理解的情感反应”有什么根本区别？只是措词不同，充其量严重程度不同而已。
“基本症状”中的“抽象思维障碍”也和“注意障碍”一样，没有进一步的描述，如果描述它“无目标导向，无意义，不连贯，不可理解”等特点，也就成为“瓦解症状”了。实际上，精神分裂症的抽象思维障碍是相当特征性的。
此书所谓结构分析是就诊断的必要性和特征性而言对症状的分组和列举。仅就此而言，也有不少地方可以讨论。
第页把“精神运动性抑制”列为抑郁障碍的“基本症状”，即这个症状对诊断抑郁症既非必要也没有特征性。然而，DSM-II（）就抑郁症的诊断说：“以严重的心情抑郁和精神运动性迟滞为特征。”这符合Kraepelin所描述的躁狂抑郁性精神病的抑郁发作。目前被诊断为抑郁症的病例往往是病人有“抑郁”心情就算，是个异质类别，并且可以相当轻，也可以严重。要明确其临床意义，还得进一步细分。
第页把一次惊恐发作硬分为“恐慌”（算“核心症状”）和发作时的内心体验（如窒息感，失控感，濒死感等）和自主神经功能症状（这些算“基本症状”），恐怕是对症状的人为割裂。
第页把“回避行为”列为恐惧障碍的“基本症状”，也就是非诊断所必要。其实，没有任何回避行为的恐惧，一般够不上临床诊断。换言之，没有回避行为的恐惧不是神经症，而回避愈显著或严重，病例就愈典型。
第页把“对强迫症状感到苦恼或焦虑”列为“基本症状”，也是把同一症状跟同时发生的内心体验割裂开来的做法。临床上，没有苦恼或焦虑的强迫照例程度轻，对心理社会功能也无妨碍，一般被视为一种人格特质。
第页躯体化障碍，据Campbell’sPsychiatricDictionary，躯体化（somatization）一词系Stekel所创，而Freud称之为“转换”（conversion）。DSM-IV将伪神经科症状（psendoneurologicalsymptom）列为躯体化障碍诊断所必需的症状之一。此书的“核心症状”和“基本症状”都没有提到这个歇斯底里特征性症状，令人遗憾。国内对“躯体化障碍”诊断过宽，跟忽视伪神经科症状有关。
问题的关键是，精神病理学中结构分析的主要成就目前仍限于综合征，即构成综合征诸症状之间关系的分析。所谓共病中此病与彼病之间的关系，即共病的结构分析所知尚少。综合征跟综合征以外（即病人有但不属于综合征）的症状之间的关系，也是结构分析任务之一，做得也少。而最基础性的工作，即症状的结构分析，几乎是个空白。其实，幻觉、妄想等症状都有它一定的结构，即组成要素，并不像19世纪初所理解的原子（atom，义为不可分）那样。
举一实例。精神分裂症的阴性症状，它们有什么共同特征，我们还可以描述，如心理社会功能严重低下和心理学的缺陷。阳性症状有什么共同特征呢？Schneider就承认，他所谓一级症状并不是什么理论性的概括，而只是临床经验：如果能排除器质性障碍的诊断，一级症状可以成为精神分裂症的诊断根据。一级症状已被ICD-10所采纳，成为精神分裂症诊断标准的一部分。然而，思维鸣响（Gedankenlaudwerden）和妄想知觉，同属一级症状，有什么共同特征？似乎没人说得清楚。Schneider的《临床精神病理学》出版迄今已经过去了半个多世纪，我们的认识仍停留在Schneider的水平，并无进展。共同特征尚且说不清，更不用说单个症状的内在结构了。这样说来，结构分析这篇大文章，我们还没有破题呢。这不是泼冷水。老者将逝，年轻学子们，任重而道远呵！
3人格改变
ICD-10里有一组障碍，F62持久的人格改变，不是由于脑损害或疾病所致。”这是根据K.Jaspers的观点划分出来的一个类别。
在Jaspers的《精神病理学总论》一书的最后有一个“总索引（Generalindex），其中有一条目：“人格改变，基本问题：人格的发展还是过程？”这一条目下还有10个子条目，内容涉及该书几十页的篇幅，可见Jaspers对发展与过程之分的重视。确实，这是Jaspers的一个基本观点。
用Jaspers的话来说，“过程”指疾病过程，它包括各种器质性疾病。Kraepelin所描述的早发性痴呆以及躁狂抑郁性精神病，它是某种躯体疾病（尽管我们对这些疾病的病理还不清楚），而精神障碍是疾病过程的表现。“发展”与“过程”性质完全不同，它是人们生活经历中人格的偏离或变异（包括神经症等所谓心因性障碍）。Jaspers认为，疾病是只能用病因加以说明的“过程”，而“发展”是可以理解的—结合病人的生活经历和对生活事件的心理反应可以理解人格如何发生如此这般的偏离或变异。
此书第94页却说，“但作者认为人格改变既发生在脑病之后，就应该归入人格改变这一大类”。此书作者忽视了脑病所致的人格改变是脑病过程的一部分，已归入F07这一类别里，而F62明确标出“不是由于脑损害或疾病所致”。此书第94页显然混淆了两类性质完全不同的人格改变。但作者并未说明他笼统归于一类这样做的理由，而只是说“应该”。对国际精神病学界共同接受的Jaspers的观点（体现在F62这一类别的划分上）也未免太不把它放在眼里了。
4症状等级
第页将症状等级排列如此：
器质性（包括精神活性物质）损害症状—精神病性症状—抑郁或躁狂症状—神经症性症状—躯体症状—人格症状。
接着说，“处于上位的症状可以包容下位各种症状，但处于下位的症状不包容上位的症状”。
其实，症状之间并无包容不包容的问题，因为上述次序中处于任何两个位置的症状都可能同时出现在同一病人身上。
此书作者要说的也不是症状彼此包容与否，而是一定等级的精神障碍的诊断对症状的包容与否。例如，精神分裂症的诊断跟焦虑并不矛盾，可以包容，而神经症的诊断则不允许有妄想，不能包容。
不是什么症状等级，而是诊断等级制。明确了这一点以后还是有不少问题可以讨论。
①神经症病人和人格障碍者不少有药物（包括抗抑郁和抗焦虑药）、烟酒等精神活性物质依赖。对于这些病人，两个诊断都必要，而治疗时，在帮助病人戒除物质的同时，还要有针对神经症或人格障碍的治疗。
②躁狂抑郁性障碍完全可以有精神病性症状，这是精神病学界公认的。在ICD-10里，F30.2躁狂，伴精神病性症状；F32.3重度抑郁发作，伴精神病性症状。这不是很明白吗？Marneros等编写的《精神病性连续统》就是讨论这个问题的。假如像此书作者所说精神病与躁狂抑郁等级分明，就谈不上什么连续统了。
③抑郁症，按目前诊断标准如此宽松，患病率如此之高（是内源性抑郁3%-4%的10倍以上），它和躁狂并不处于同一诊断等级，它的等级要看症状和病程等临床特征来定。此外，不少慢性抑郁病人已有酒精依赖，对于这些病人的治疗也要双管齐下。
④据Sims（NeurosisinSociety，），神经症病人中有5.8%在病程中出现一过性精神病性发作。这种发作并不能否定神经症的诊断。
⑤人格障碍诊断确定无疑的人完全可以患其他各种精神障碍，后者的出现不能否定原有的诊断。例外当然有：进行性脑器质性病可以破坏原有的人格；精神分裂症出现严重缺陷，原有人格障碍特质也会消失。
⑥“躯体症状”处于“人格症状”的“上位”。这等于说，患躯体疾病就不能诊断人格障碍，这是错误的。人格障碍者对躯体疾病并无免疫性。否则，患一场感冒或者腹泻，人格障碍就不存在了，岂非笑话。解决这个问题的办法是多轴诊断。此书作者重视神经科和内科病，作为一位医生，全面关心病人，这是令人尊敬的。但在学术或理论上，我们还是得看到，躯体症状，从根本上说，不在精神病理学的领域之内。
⑦诊断等级制是精神科特有的问题。眼结合膜炎、屈光不正、白内障、青光眼，这些性质大不相同、严重程度差别很大的病，可以发生在一个人身上。眼科如此，内科其他各科也如此，唯精神科例外。例如，一位焦虑障碍患者可不可能患精神分裂症？有过争论。本文作者认为，从理论上说，这是可能的。但在临床实践中，焦虑障碍和精神分裂症在时间上不能挨得太近，否则，医生就有理由视焦虑为精神分裂症的前驱期症状。那么，相隔多长时间才有足够的理由说病人先后患两种不同的精神障碍呢？这是一个没有定论和遇到具体病例时值得讨论的问题。诊断慢性支气管炎，尤其是老年人，必须排除肺癌的诊断。这并非二者不可能并存，而是如果有肺癌就得考虑手术切除和放疗、化疗等。如果治疗早，癌变根除后，炎症也就成为治疗的主要对象。这跟精神科的等级制诊断是性质不同的两件事。也许，问题的根源在于，许多精神障碍的诊断几乎完全靠症状而没有“硬”指标。
5理论取向
第59页说，“意志是认知活动进一步发展的结果”。这话反过来说也有道理：认知的发展是要活下去的意志的结果。由于要活下去，就必须适应环境，也就有必要发展认知去把握环境。新生儿有怎样的认知？难说，但到嘴里的东西就吸，这种吸吮的本能驱力（instinctivedrive）却十分明显。
第页说，“认知功能障碍作为精神分裂症的精神病理学基本结构之一，较长时期被忽视”。“基本结构之一”，说得很好，但之二、之三呢？却在此书似乎找不到。重认知而轻其他，显然可见。
当前的认知学说是行为主义的反题（antithesis）。认知学说受电子计算机的影响很大，这是众所周知的。行为主义强调环境对行为反应的决定作用。电子计算机相反，它的“行为”决定于它本身的硬件和软件，不论春夏秋冬和周围的人事如何变化，计算机不受影响。
至于认知“较长时期被忽视”，也不全是事实，并且，忽视和重视，背后有不同的理论取向。
事实是，早在20世纪30年代，心理学家Vigotsky就用分类测验（用的是不同颜色和形状的木块而非卡片），对精神分裂症的认知（主要是思维，尤其是分类）做过很多测验。此后也有不少学者进行过研究，包括卡片测验。本文作者在20世纪50年代到20世纪60年代初也曾追随这些学者做过一些工作，结论与上述学者们的大体一致：就测验结果说，精神分裂症与脑损害的思维障碍并无根本区别；单纯着眼于认知，尤其是认知测验，并不能得出什么有重大价值的结论。本文作者在《精神病理学》）已对此讨论过，此处不赘。威斯康星卡片测验应视为上世纪30-40年代研究的继承和发展。历史恐怕不好一笔抹杀。
值得一提的是，正反两个命题都有道理，讨论就容易涉及哲学的领域。我们还是回到传统的共识（