第26期1月18日大象药物学校家长互动实录案例概述17岁，女，高二休学中。年12月因每天睡眠差、做恶梦、医院确诊为重度抑郁加重度焦虑。刚开始服用舍曲灵1粒，然后加到每天2粒，吃了2个月没好转。后又服用米氮平等药，因吃了副作用大，饭量惊人，全身无力起不了床，有时会出现短暂兴奋，吃了1个月拒绝继续服用。19年5月住院1个月，电休克治疗13次，出院时医嘱喹硫平早mg晚mg，拉莫早25mg，安非mg，没一点好转，感觉还严重了。6月10日换药：齐拉西酮早1粒晚3粒，安坦2粒，喹硫平早mg，晚mg，安非他酮早1粒，晚1粒。孩子比住院时好多了。但还是不稳。8月14日加碳酸锂早mg，晚mg，停了拉莫。孩子稳定了很多，不会一个人呆在房间不出门，和我们讲话也多了。但仍有情绪低落，没动力。10月6日因甲状腺功能低下减一粒碳酸锂，加拉莫早1粒晚1粒。有时晚上11点会出现胸闷，咽干，头痛等，基本是睡前，但叫她放松一下几分钟后就会好。有时会出现幻听，怕黑。有时会说特别兴奋。11月14日减安非1粒，22号停了安非。没什么明显不适。至12月15号没有出现过胸闷咽干，头痛症状，幻听幻觉也没有了。也不怕黑了。孩子因为觉多，喹硫平从10月份开始慢慢减了早上的，然后晚上也减到mg，12月18号减到mg。年1月2号孩子仍说觉多又自已把喹硫平减到，然后第3天出现食欲差无力，嗜睡，总说天天浪费时间，不想动，出现抑郁状态。又逐渐加回mg原来最好状态时的量。现在食欲好了，没有空虚感，也沒那么多觉了。孩子目前状态是不想去学校，说完全记不住东西，以前天天吵着要去学校。现在每天都出去，说想做自己喜欢的事当群演又可以挣钱。还有不喜欢跟女孩子讲话和玩，喜欢和男孩子玩，曾经有个男孩几个月来天天准时打电话给她。但最近1个月孩子拒绝接他电话，很反感他，不愿去参加家里的亲戚朋友聚会，说自己近段时间是不是情感淡漠。目前的用药是早上碳酸锂mg，齐拉20mg，拉莫2粒，晚上碳酸锂mg，齐拉60mg，拉莫2粒，喹硫平mg。互动实录
船夫:
孩子住院前的表现是什么？
船夫:
当时有什么症状？
家长:
关门不出门，自杀心重，自残，开心不起来，做噩梦，整夜睡不好，焦虑心安静不下来脾气暴躁无法控制。
船夫:
MECT之后有效果吗？
家长:
电疗吗？
船夫:
嗯
家长:
反而更严重了，兴奋间隔更短。
船夫:
兴奋？不是重抑郁吗？
家长:
双相情感障碍。
船夫:
你具体描述一下你所说的“兴奋”。
船夫:
关门不出门，自杀心重，自残，开心不起来，做噩梦，整夜睡不好，焦虑心安静不下来脾气暴躁无法控制——这些都不是兴奋。
家长:
感觉什么都可以做好，讲话多，感觉自己就是世界的主宰，这是兴奋状态时候的感觉。
船夫:
有幻听吗？
家长:
顶多家具移动的声音。
船夫:
讲话多，是住院以后出现的现象？
家长:
一直以来久不久就会兴奋一天然后又抑郁焦虑。
船夫:
“自杀心重，自残，开心不起来”，然后又“话多”一天？
家长:
对。
家长:
时隔几天就会兴奋一天。
船夫:
明白。
船夫:
为什么不用奥氮平？
船夫:
医生有建议吗？
家长:
医生没建议过用。
船夫:
什么时候幻听、幻觉没有了？
船夫:
12月份？
家长:
十月到十二月初一直都有，一个人在家总感觉有什么可怕的东西要出来害人。
家长:
现在好像好些了。
船夫:
这种改变，和药物的调整有关系吗？
家长:
没有。
家长:
就停了安非，早晚各加拉莫。
船夫:
齐拉西酮从6月初到现在一直80mg？
家长:
对。
船夫:
孩子现在面临什么困惑？
家长:
焦虑很严重，完全静不下来，感觉不到开心是什么感觉，不愿意说话。
家长:
提不起兴趣。
家长:
对什么都没有兴趣。
船夫:
以前幻觉是什么？
家长:
听到家具移动，看到白色残影。
船夫:
多久一次？
家长:
长期。
家长:
现在好像暂时没有。
船夫:
一般什么时候？
家长:
全天不定时。
船夫:
“看到”白色残影，一般晚上？
家长:
全天。
家长:
不定时的。
船夫:
她有恐惧感吗？
家长:
有。
家长:
怕蹦出来什么东西。
船夫:
一阵过去了？
家长:
之前是一直都害怕。
家长:
有人的时候也怕。
船夫:
精神状态有种“恍惚”感吗？
家长:
一直以来都有。
船夫:
一直不能专注做事、学习？
家长:
安静不下来，注意力完全定不下来。
船夫:
恍惚感，什么时候出现的？6月份？
家长:
生病以来一直都有。
船夫:
现在情绪循环波动还有吗？
家长:
还有，但比之前好多了。
家长:
没那么大起大落。
船夫:
用碳酸锂之后好多了？
船夫:
停安非之后？
家长:
好些了。
船夫:
你评价一下拉莫的作用？
家长:
没太大感觉。
船夫:
好，我可以给你建议了。
船夫:
我的建议用于和医生面诊时，和医生商量用。
家长:
好。
船夫:
丙戊酸镁，一直没有用过？
家长:
没有。
家长:
这个药是抑郁药吗？
船夫:
不建议用齐拉西酮。
船夫:
不建议用拉莫。
家长:
那建议怎么用药？
船夫:
丙戊酸镁0mg,奥氮平7.5mg,碳酸锂mg,喹硫平mg。
家长:
早中晚怎么吃呢？
船夫:
具体用法医生同意的话会告诉你。
家长:
好的，谢谢。
船夫:
不同意，勿采用。
家长:
好！
案例点评严格来说，精神病症学没有“恍惚”这个症状，它只是一种现象。
以笔者的观察，恍惚非常普遍。可以说是双相情感患者伴有的精神病性症状最常见的表现，通常出现在深度的轻躁状态或躁狂发作的初级阶段。恍惚，就是联想过度丰富、思维飘逸、感知神经系统过于敏感导致的认知、精神和眼前现实短暂游离的状态。恍惚，既可以是意识在不相干的现实/事件之间游离，也可以是现实和超现实之间的游离。
恍惚和幻听、幻觉的区别在于：（一）深度较浅，患者不会对游离的状态和情况深信不疑。（二）时间较短，患者很快从游离状态中恢复到正常状态。（三）对于游离状态通常怀有一种恐惧感。因为患者总体是清醒的，对于一时的“失控”造成的不可知的影响和干扰怀有担忧、恐惧；而且，较为严重的游离状态很多是超现实、超自然的“异象”的闪现，内容本身有令人恐惧的成分。（四）恍惚受情绪的影响更大。
“一个人在家总感觉有什么可怕的东西要出来害人”。当问到以前幻觉是什么时，家长答道：“听到家具移动，看到白色残影”。问到她又恐惧感吗，家长说有，“怕蹦出来什么东西”。
基于恍惚和幻听、幻觉的区别，本案以为，孩子的状态是恍惚，是焦虑和轻躁情绪交织的结果，而不是医学意义上的幻听、幻觉。
恍惚，建议以情绪稳定剂为主，并合用适量的有镇静作用的抗精神病药。幻听、幻觉的治疗，则是以大剂量的抗精神病药物为主。
值得一提的是，以笔者的观察，大剂量的抗精神病药会导致或深化恍惚的状态。有些医生和家长以为药量仍然太少，采用更多的超大剂量的抗精神病药治疗。最后，病症越来越重，有些甚至出现药源性强迫。
本案孩子长期服用80mg的齐拉西酮，就是出于压制幻听、幻觉的需要，结果一直不理想。
基于以上判断，本案认为有加大情绪稳定剂使用的必要，给出了“丙戊酸镁0mg,奥氮平7.5mg,碳酸锂mg,喹硫平mg”的组合的建议，供家长和医生讨论时用。
说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。往期精彩回顾▼要不要吃氯氮平和抑郁药
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