医学之光
第81期
10月31日大象药物学校家长互动实录作者：船夫男孩，11岁。
孩子小时候对声音、触摸很敏感，融入陌生环境慢，7岁多开始怕黑，怕孤独，怕一个人。有家族史。
去年因肚子痛等不愿上学，身体检查无大碍。年底诊断躯体化，未用药。偶有暴食，长胖。出现几次惊恐发作，约十分钟缓解。
疫情期间恶化。打嗝，厌学，沉迷网络，入睡困难。脾气大易激惹，不满意就对抗，打妈妈。爱一个人跑动思考问题，偶有卧床或闭门不愿出。受刺激情绪激动时抽搐，几分钟缓解。
后就医诊断为情绪障碍。吃疏肝解郁胶囊几个月。不上学到处玩状态还可以，一有压力便心急脆弱。近期观察易生气烦躁，偶尔晚上心情低落，入睡有时困难或者中途易醒。
就医多次，感觉没找准药。睡眠困难，易烦躁未得到太大改善，抗压能力弱。
互动实录船夫:
孩子才11岁？
家长:
还差两个月。
船夫:
10岁及以前是什么情况？
家长:
从小胆小敏感。听力特敏锐。小时融入陌生环境慢，怕严厉的人。对陌生环境和严肃者有点紧张退缩。
船夫:
几岁开始说话的？
家长:
说话正常孩子时间。
家长:
爬行，会走路什么的都正常。智商高。
船夫:
没有注意力缺陷？
家长:
以前没有。小时候特别专注。看书很久。
家长:
去年病后注意力不集中。
家长:
三年前怕黑，要开灯睡觉，怕游戏里怪物，怕独自下楼，怕别人讲飞机失事的故事。现在有缓解。
船夫:
从小有没有不听话？
家长:
从小一直很乖。特省心那种。
船夫:
有没有对一些东西特别敏感或恐惧？
家长:
就是三年前怕黑，小时候怕跟妈妈分离。怕脏，一个人感觉孤独。
家长:
有一段时间怕一个人上厕所。
家长:
去年怕严厉的老师。主要怕抽查、批评等。
家长:
家长认识到病了是去年好几次不敢上学。
船夫:
现在还怕黑吗？
家长:
好一些，还是没有完全消除。我们做了一段时间心理咨询。
家长:
还有怕打针。小时候不怕，去年特别害怕。后来好一点。
家长:
去年饮食改变，吃得多，偶尔暴食。睡眠不安稳。疫情期间入睡特别困难。
家长:
疫情之前出现过两次惊恐发作。一次睡觉时，一次白天在家。
船夫:
可以一个人坐电梯吗？
家长:
可以一个人坐电梯。
船夫:
一个人上街呢？
家长:
可以一个人上街。
家长:
一个人在家也可以。点外卖啥的。
船夫:
去空旷的地方呢？
家长:
没有特别试过空旷的地方。
家长:
基本一直跟家人一起。独自的机会不多。跟家人一起在空旷的地方可以。
船夫:
人多的地方呢？
家长:
可以。
船夫:
好，说说惊恐发作。
船夫:
2次都有诱因吗？
家长:
没有特别诱因。
船夫:
都是睡觉的时候？
家长:
一次睡觉时。一次白天。
家长:
一次睡觉时忽然心慌害怕，爸爸妈妈陪着还害怕，要拿被子蒙着头。
家长:
家长不停安慰好久才好。
家长:
还有一次白天在家里玩着，忽然害怕，躲角落，过一会才好。
船夫:
孩子有没有幻觉或幻听？
家长:
他说没有。但8月份有一次有一分钟的幻听。我和孩子一起，他说有勺子敲击的声音，我没听到。
家长:
应该没有看*故事。
船夫:
孩子和同学的交往正常吗？
家长:
差不多。跟同学相处还行，但好朋友不多，三两个。
船夫:
说说就医情况？
家长:
医院心理科，做了量表焦虑抑郁强迫偏执等都是轻度，敌对中度。没有用药。孩子时好时坏，放假了比较正常。疫情期间加重。
船夫:
一直没有用药？
家长:
疫情后用了一些中成药改善睡眠。疏肝解郁胶囊用了一阵子。
家长:
用了一盒舍曲林。每天半粒后来停了。
船夫:
惊恐发作的症状，你描述一下？
家长:
惊恐发作就是特害怕的样子，睡觉时拿被子蒙着头，不敢出声不敢露出头来。白天躲起来角落里一会。
船夫:
有没有不能呼吸、不能动弹、不能走路等症状？
家长:
应该不能动弹、走路。呼吸还好。
家长:
去年还出现几次情绪失控。就是一点小事发特别大的火。疫情之前。
家长:
疫情期间的我说说。特别严重。入睡困难，因小事挑剔，沉迷网络游戏，妈妈语气不好或者控制他就暴打妈妈。有时候一个人跑来跑去，问他说在思考问题。有一次受刺激后胡言乱语，感觉像抽动癫痫。
船夫:
舍曲林半粒吃了多久？半个月？
家长:
嗯，舍曲林没吃太久，半个月的样子吧。
船夫:
没有任何效果？
家长:
疫情期间关了50天，很严重，也没法就医用药。疫情解封后情况好一些。那会就医开始用中成药，主要助眠和解郁。但感觉不是药物的作用，解封后状态好一点
家长:
舍曲林应该有点用。但用处多大不好说，一直吃半粒。后来加入学习，我看到说孩子慎用郁药就没继续吃。
船夫:
疫情期间严重的原因是不能出门？
家长:
不好说。疫情之前就有惊恐发作及饮食睡眠改变，情绪失控，所以那会孩子应该就已经病了，只是没有吃药。疫情加重了病情。
船夫:
孩子不愿意就医？
家长:
愿意的。但是看了好几次，因孩子小，没有明确诊断，用药效果一般。
家长:
去年下半年诊断躯体化，未用药。后来基本都诊断是童年情绪障碍。
船夫:
只开了一次抑郁药？其它都是中药？
家长:
西药只用过舍曲林一盒。其他都是中成药。
家长:
感觉用处不大。现在没怎么吃了。
家长:
有几天一日之内情绪波动大，医生开了德巴金，吃了一周没吃了。
船夫:
为什么没有吃了？
家长:
后来孩子好像还好，医生同意暂时不吃，观察。
家长:
有几个医生怀疑双相。
家长:
前后也看了好些个医生。但一直没有找到合适的药。用药很谨慎。
家长:
有一个网诊的医生开了精分药，爸爸说没面诊，不同意用。
船夫:
好，我给建议，供和医生讨论时参考。
船夫:
同意儿童情绪障碍的诊断。
家长:
现在主要是睡眠障碍，没以前爱学习了。喜欢游戏。
家长:
我自己怀疑是不是精分前驱或者双相。没法区分。
船夫:
家族亲近的人有类似情况吗？
家长:
有家族史。奶奶应该是精分，但因为在农村，一辈子发做过几次。没压力还平安。外婆这边有抑郁史。
船夫:
你们这一辈呢？
家长:
我们这一辈，孩子姨妈十几岁得过抑郁，短时间吃药好了，现正常工作，孩子也好。
船夫:
孩子目前的问题或症状，你按重要性，从大到小说出三个？
家长:
1.入睡困难。2.注意力没有以前集中。3.感觉表情没有以前灵动。情感有点淡。
家长:
或者第2点换成遇到一点点事情就压力大。太脆弱。
船夫:
入睡困难什么时候开始的？
家长:
年怕黑那会，应该有时候就睡不安稳。年下半年入睡困难。
家长:
疫情期间特别严重。
船夫:
入睡困难的原因，你了解吗？
家长:
焦虑。有点事就放不下。
船夫:
主要因为什么焦虑？
家长:
一点小事就焦虑。比如学习，比如明天要做什么怕做不好。
家长:
其实成绩一直挺好的。
家长:
就是感觉孩子抗压能力几乎为零。
船夫:
三大问题，你并没有提“烦躁”？
家长:
容易烦躁。今年开始的。
家长:
一点小事烦躁。
船夫:
焦虑后烦躁？
家长:
也不一定。
家长:
比如妈妈说他一下，他就特别烦。这个应该不是焦虑后。
家长:
还有，孩子特别怕热。空调开很低。
船夫:
我给两个方案。
船夫:
第一方案是用舍曲林，1粒。
船夫:
因为舍曲林的儿童安全性。
船夫:
还有对症。
家长:
还有点强迫。反复看一本书。从小爱思考，感觉脑袋一直在想问题。
家长:
舍曲林怕转躁。我感觉用半粒一段时间有点小兴奋。不知是不是躁。
家长:
或者加上丙镁一起？
船夫:
如果吃舍曲林后加重烦躁，建议停舍，改服德巴金。
船夫:
孩子还小，尽量少药。
家长:
入睡困难是目前最大的问题。
家长:
其他方面家长改变，倒慢慢有进步。小时候爸爸一直出差多，最近完全带在身边，每天陪着疏导好一点。
船夫:
入睡困难如果仍然还在，可以再用抗焦虑药，目前不考虑。
家长:
船夫老师帮忙分析一下是否精神症状？
家长:
比如惊恐，比如一个人跑来跑去，比如偶尔一次的幻听，癫痫状。
家长:
想着是不是按前驱期来干预。
家长:
或者像是个双相的发展。
船夫:
目前不做精分的判断。
家长:
有什么好办法？
船夫:
先舍曲林，后考虑其它用药。
家长:
情绪波动、精神症状好像有。焦虑抑郁强迫都有一点。
船夫:
是的。所以，先舍曲林。
家长:
舍一粒，如果睡眠没改善再加其他药？
船夫:
舍对睡眠也有帮助。
家长:
大概多久可以观察出来用得对不对？
船夫:
两个月。
家长:
西江老师和好些老师都说不用郁药。我害怕啊。
家长:
要不要同时把丙镁加上？
船夫:
不用。
家长:
还是说两个月用着也不会太耽搁？
船夫:
当然不耽误，还可以解决一些问题。
船夫:
看解决问题的程度。
家长:
有个医生建议阿立，有个是说鲁拉。
家长:
精分药先缓缓？
船夫:
舍的副作用最小。
船夫:
精分药先缓缓。
船夫:
精神症状不排除是惊恐发作的表现。
家长:
嗯，舍主要解决焦虑强迫？
家长:
对入睡有帮助么？
家长:
可能入睡困难解决了，其他再看。
船夫:
缓解焦虑，进而缓解睡眠困难。
家长:
孩子对人有敌意、很敏感，如对批评这些，这是为什么？
船夫:
高焦虑的人，通常都敏感。
家长:
舍曲林是早晨吃还是晚上吃合适？好像每个孩子适应的也不一样。
船夫:
早晨吃。
家长:
暂时还不用三联方案？我应该前后问诊了上十个医生，有两三个怀疑双相的。
船夫:
先不三联。
船夫:
孩子还小。
家长:
先舍。观察。再看看。烦躁加重就换抗焦虑药？
家长:
或者说转躁率小的坦度螺酮？
家长:
中成药如乌灵胶囊等还用吗？
船夫:
不用。
船夫:
所有中药暂时停。
船夫:
你还是懂些药的，有报这次药物课程系统学习吗？
家长:
嗯，要学习一下。
家长:
孩子病了，在群里向您、西江老师还有好多前辈学习到很多。之前完全不懂，也没往这方面想。
家长:
后悔懂得太迟。
船夫:
烦躁加重就停舍曲林。
家长:
兴奋应该也停吧。
船夫:
孩子兴奋的可能性不大。
家长:
前面吃半粒，我感觉我家有效果。那半粒吃还是一粒？
家长:
那段时间半粒，情绪挺好的。我没在身边，感觉他小兴奋。
家长:
所以我根据群里的学习，害怕孩子转躁，后面没吃这个了。
船夫:
有小兴奋？
家长:
我感觉有的。讲起游戏聊起天来滔滔不绝。
家长:
情绪比较高。当然那是夏天。
船夫:
以前没有？
家长:
不好判断。疫情期间跟妹妹一起玩的时候也高兴的，但有些时候就是暴躁打人、一个人呆着，不洗漱等，感觉抑郁了。后来也有高兴不高兴的时候。吃舍后情绪是好一些。
船夫:
情绪反差比较明显？
家长:
有一点点。
家长:
但是医生说半粒应该不至于。所以也不懂。
家长:
后来没吃药了，烦躁易怒，情绪波动还是偶尔有。最大的是焦虑，入睡困难。
家长:
一直在找医生看，乌灵胶囊之类的中成药吃了好一段。医生说助眠，抗焦虑，但感觉没太对症。
家长:
开了九味镇心颗粒，苦，孩子不吃。我看是抗广泛性焦虑的。
船夫:
还是先舍曲林2个月。
船夫:
建议报课程的班，方便大家一路跟进你家使用舍曲林的效果。
家长:
嗯，好的。
家长:
就是担心舍越吃越坏。
家长:
要不要换坦度？
船夫:
孩子不是一点抗焦虑药解决的。
船夫:
目前不要吃太多的药。
案例点评儿童双相情感障碍一般指14岁青春期以前的发病年龄。虽然有些患儿早在3-5岁就会出现明显症状，但高发期是在10岁左右。本案讨论的对象就是11岁左右的孩子。近年来，儿童双相情感障碍已受到越来越多的