总体而言，新型抗抑郁药的疗效及耐受性良好。然而，也有一些特定患者群体在用药时面临更高的不良事件风险，甚至造成严重后果，导致治疗弊大于利。
一项发表于PsychiatricTimes的文章中，作者ChrisAiken博士介绍了使用抗抑郁药时须高度谨慎的六类患者类型。必须指出的是，这些群体并非抗抑郁药治疗的绝对禁忌证，其中一部分患者也可获得相当理想的疗效，但发生不良事件的总体风险更高，临床须密切监测，不可掉以轻心。
一、双相障碍患者众所周知，双相障碍患者使用抗抑郁药时存在转躁风险。然而，相比于从抑郁直接滑入心境高涨型躁狂，更多的患者会首先进入一种混合状态；这些患者会感觉到当前抑郁加重，而非出现一次新的心境事件发作，临床务必注意。
Koukopoulos对抑郁混合状态的描述如下：「患者诉焦虑、内在紧张不安、易激惹、愤怒、绝望、有自杀的冲动、思维纷杂/奔逸、思维反刍及失眠。」这些症状可能有助于识别混合状态。
不同抗抑郁药的转躁风险存在差异：安非他酮、SSRI及MAOI最低，SNRI居中，TCA最高。双相障碍I型患者的风险高于II型患者，近期（≤6个月）存在躁狂症状或快速循环的患者风险更高。
当然，一小部分双相障碍患者也可以从抗抑郁药治疗中获益，但对于整个患者群体而言，抗抑郁药弊大于利，应尽可能避免单用，且使用时务必谨慎。
二、伴混合特征的抑郁患者单相抑郁患者中，约25%存在3个或3个以上躁狂症状。DSM-5中，这些患者被标注为「伴混合特征」，如图1。尽管不属于标准意义上的双相障碍，但这些患者与双相障碍患者存在众多重叠的特征，如家族史、病程及病情被抗抑郁药所激化的可能。
图1DSM-IV-TR与DSM-5心境障碍诊断标准对比（JainR,etal.）
新发布的混合型抑郁诊疗指南中，著名精神药理学家Stahl教授等警告抗抑郁药单药治疗此类抑郁患者的风险，并强调了非典型抗精神病药及心境稳定剂的应用。
三、曾有短暂轻躁狂发作的抑郁患者一部分抑郁患者在病程中可能出现短暂（＜4天）的轻躁狂发作，未达到双相障碍的时长标准。DSM-5指出，这种临床状况「值得进一步研究」。然而新研究显示，这些患者在使用抗抑郁药时同样面临病情恶化的风险。
图2既往轻躁狂时长与抗抑郁药所致躁狂症状风险（AngstJ,etal.）
如图2所示，跨国大型研究BRIDGE发现，随着轻躁狂时长的增加，抗抑郁药所致躁狂症状的发生风险也在升高。该研究与其他一系列研究的结果提示，躁狂症状越强、数量越多、出现越频繁、距目前越近，患者使用抗抑郁药后病情恶化的风险越高。
近期有研究显示，拉莫三嗪针对此类抑郁患者的疗效与双相II型患者相当。
四、边缘型人格障碍患者至少在药物反应方面，边缘型人格障碍（BPD）患者的异质性很强。小型对照研究显示，抗抑郁药尤其是SSRI可能为患者带来获益。然而，其他一些研究则显示，BPD是抗抑郁药治疗时病情恶化的高危因素，即便患者并未合并双相障碍。
早期针对TCA治疗BPD患者的研究显示，一些患者获益，另一些患者则变得更加易激惹、有攻击性、脱抑制、偏执，自杀倾向也较前升高。
五、儿童、青少年、年轻人抗抑郁药可升高25岁以下个体的自杀风险，对于成人的影响为中性，对于65岁以上个体则具有保护效应。这一结论来自近年来的多项大型meta分析，并被另外多项研究所支持。还有一项研究显示，抗抑郁药可导致儿童及青少年自杀及攻击行为的风险翻倍。
一种可能性是，双相障碍的发病高峰期为15~25岁，未被诊断出的双相障碍可能介导了上述相关性。然而，探讨这一假说的研究结果并不一致。
六、SERT短等位基因及慢代谢者基因测试可以为我们提供一些线索。其中，5-HT转运体（SERT）短等位基因的研究证据最为充分，此基因型患者对SSRI治疗产生反应的可能性较低，且更容易出现躁狂症状。还有研究探讨了这一基因型是否与SSRI治疗期间出现的激越、静坐不能及自杀相关，但并未得到一致性结论。
正常治疗剂量下，对特定抗抑郁药代谢缓慢的患者可能产生较高的血药浓度，进而导致一系列副作用，如焦虑、失眠及激越。针对CYP同工酶尤其是2D6的基因测试有助于发现这些高危患者，进而酌情调整剂量。
结语
以上提到的不良事件中，其中一些（如自杀）较为罕见，然而一旦发生就是%；另一些（如转躁）则相对常见，对于所有使用抗抑郁药的个体均有临床意义。一般人群中，双相谱系障碍的患病率约为5%；而在精神专科及初级保健机构的抑郁患者中，这一比例可分别高达40%~50%及20%~30%。再次强调，这些患者可以使用抗抑郁药，但务必小心。
来源
ChrisAiken.WhoGetsWorseonanAntidepressant?PsychiatricTimes.November09,
编辑
丁慧鑫
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