本文由《精神相关疾病论坛》杂志及“解码心灵?每周医讯”联合编译
佛罗里达专家工作组（FloridaExpertPanel）对年佛罗里达精神科药物治疗最佳实践指南（FPG）——抑郁症（MDD）部分进行了更新，为成年MDD患者的治疗选择和排序提供了一个简明、实用和循证的决策支持。证据来源于年以来具有充分效能、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究、汇总分析、荟萃分析以及网络分析。最终的实践原则包括：基于评估的治疗、优先考虑精神与躯体共病、识别DSM-5所定义的特定类型（如混合特征）、自杀风险评估以及认知症状的测评。
针对MDD的FPG可分为以下三个部分：不伴有混合特征且非精神病性的MDD、伴有混合特征但非精神病性的MDD、伴精神病性特征的MDD。本期内容将对该指南中伴混合特征的MDD和伴精神病性特征的MDD相关内容进行介绍。
伴混合特征的MDD
混合特征（如亚综合征轻躁狂症状）很常见，约20-40%既往没有轻躁狂或躁狂发作的患者，在某次抑郁发作（MDE）中会伴有混合特征。对于伴混合特征的MDD患者，应仔细评估患者既往有无轻躁狂或躁狂发作史、双相障碍家族史以及其他提示双相障碍的临床特征。佛罗里达专家小组认为缺乏支持伴混合特征的MDD治疗策略的证据，因此，针对伴混合特征的MDD的治疗推荐等级与不伴混合特征的MDD相似（表1）。
佛罗里达专家小组认为，传统抗抑郁药尚未在伴有DSM-5所定义的混合特征的MDD患者中进行过系统研究。关于抗抑郁药用于伴有混合特征的MDD成人患者的现有证据，尽管大多为描述性且未设对照的研究，提示在伴有混合特征的MDD中的研究结果可能不如不伴有混合特征的MDD可靠。此外，抑郁发作间期伴有亚综合征轻躁狂或躁狂症状的患者，可能在服用抗抑郁药后情绪不稳定的风险增高；然而，这种与DSM-5定义的混合特征相关的风险描述不充分是具有显著局限性的。佛罗里达专家小组的结论是现有证据尚不足以推荐在伴有混合特征的MDD患者中禁用传统抗抑郁药。此外，考虑到抗抑郁药在双相谱系障碍易感个体中引发的危害，需要特别警觉以下可能性，即对某些伴有混合特征的MDD患者，传统抗抑郁药并不是一种充分的治疗选择。由于伴有混合特征MDE的可用资料有限，佛罗里达专家小组从务实的立场提议临床医生面对伴有混合特征MDD的患者时应寻求决策支持。
一项已发表的研究发现，在MDE时伴有轻躁狂症状的MDD或双相Ⅱ型障碍混合型患者中，证明第二代抗精神病药物（SGA）齐拉西酮对改善抑郁（和轻躁狂）症状临床疗效显著。近期发表的一项随机对照临床试验比较了鲁拉西酮和安慰剂用于DSM-Ⅵ-TR定义的MDD抑郁发作且伴发2-3个轻躁狂症状的成年患者的治疗作用。符合入组标准的患者被随机分成2组，双盲给予鲁拉西酮20-60mg/d或安慰剂单药治疗长达6周。该项研究为首个在伴有阈下轻躁狂症状MDD成年患者中进行的安慰剂对照临床研究，显示治疗第6周时鲁拉西酮在抑郁症状总分（效应值=0.8）以及其他次要评价指标（如临床总体印象-严重程度评分、汉密顿焦虑量表评分、席汉残疾量表评分）方面均有显著改善。接受鲁拉西酮治疗的个体未出现情绪不稳定（如轻躁狂症状加重），相反，鲁拉西酮治疗组的轻躁狂症状严重程度总分（通过杨氏躁狂量表评估）显著降低。但该项研究的结论不能推广到不伴有混合特征的MDD患者。
考虑到现有文献资料的局限性以及临床医生在面对这一常见亚群患者时寻求决策支持的现实需要，佛罗里达专家小组建议，SGA和/或心境稳定剂（如锂盐）可作为伴有混合特征MDD患者的1级或2级治疗。对于疑似双相谱系障碍患者，佛罗里达专家小组将建议使用双相障碍FPG推荐的一线药物。对于伴或不伴混合特征的MDD，佛罗里达专家小组将推荐传统抗抑郁药作为一线治疗选择。对于混合特征被明确界定为MDD一部分的患者，建议使用SGA和/或心境稳定剂与传统抗抑郁药进行联合治疗。期待以后严格对照的临床试验能够为替代现有的伴混合特征MDD的FPG路径中的临床推荐提供证据支持。
伴精神病性特征的MDD
佛罗里达专家小组认为，伴精神病性特征（如心境协调或和心境不协调）的MDD，是MDD的一个独特亚型，病情更复杂、程度更严重，并往往对抗抑郁药单药治疗疗效欠佳。自杀风险存在于每一位MDD患者中；但值得注意的是，伴精神病性特征的MDD患者相对自杀风险更高，需要仔细的自杀风险评估。
基于手册的心理治疗未被作为一线治疗推荐用于伴精神病性特征的MDD。对于此类患者，强烈推荐一种一线抗抑郁药与一种SGA进行联合治疗（见表2）。对于精神病性抑郁，佛罗里达专家小组认为，目前尚没有充分的证据去比较传统抗抑郁药单药与SGA治疗之间的优劣。如果选择SGA，要密切